ESQUIROL

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée des droits des femmes. Madame la sénatrice, je vous remercie pour cette question qui me permet de réaffirmer notre attachement au droit des femmes à disposer de leur corps, et en particulier au droit à l’avortement.

Vous le savez, le Gouvernement mène depuis 2012 une action résolue pour garantir le droit et l’accès à l’IVG.

L’IVG est désormais, vous l’avez dit, remboursée à 100 %. Le tarif de l’acte a été revalorisé de 50 % dans les hôpitaux. Il a été rappelé aux agences régionales de santé leur devoir d’assurer la continuité de l’offre de service sur le territoire, notamment pour éviter les ruptures estivales.

Le site ivg.gouv.fr a été lancé pour contrer les informations mensongères anti-IVG. Une convention pluriannuelle de financement du planning familial a été conclue en 2013.

Récemment, la loi du 4 août 2014 a étendu le champ du délit d’entrave à l’IVG et supprimé la notion de « détresse » des femmes souhaitant recourir à l’IVG. C’est une avancée importante réaffirmant le droit des femmes à disposer de leur corps, sans stigmatisation moralisante.

J’en viens à l’accès à l’IVG en Ariège. Sur ce territoire, il existe deux établissements de santé publics autorisés en gynécologie obstétrique et/ou chirurgie, susceptibles de réaliser des IVG : il s’agit du centre hospitalier intercommunal du Val d’Ariège et du centre hospitalier Ariège Couserans. Ces établissements ont une convention avec le conseil général pour exercer la mission de CPEF, ou centre de planification ou d’éducation familiale.

Dans tous les bassins de santé de l’Ariège, y compris au Pays d’Olmes, une offre existe en matière de consultations pour demande d’IVG.

Dans le Lot-et-Garonne, quatre établissements réalisent des IVG : trois établissements publics – Agen, Marmande et Villeneuve-sur-Lot – et la clinique Esquirol-Saint-Hilaire. Ces structures travaillent en partenariat avec les CPEF.

L’agence régionale de santé, ou ARS, a par ailleurs mandaté le réseau de santé en périnatalité pour effectuer un travail de réseau avec les acteurs libéraux et hospitaliers, ainsi que les différents services du conseil général, tels que le CPEF et la PMI. Le réseau vient également en appui aux acteurs pour améliorer les pratiques.

C’est en Île-de-France que près du quart des IVG sont réalisées. L’offre hospitalière est constituée de 105 établissements, dont 14 en Seine-Saint-Denis et 11 en Seine-et-Marne.

Cette offre est complétée par une offre en ville plus dense que dans les autres régions. En 2012, 418 professionnels libéraux exerçant en Île-de-France ont prescrit au moins un acte d’IVG médicamenteuse.

L’offre en CPEF et centres de santé est également plus développée en Île-de-France qu’ailleurs, et 38 % des IVG réalisées en CPEF ou centres de santé le sont dans cette région.

Enfin, il faut noter que l’Île-de-France a initié un programme ambitieux intitulé FRIDA, qui vise à garantir, tant en ville qu’à l’hôpital, une offre répondant aux besoins de la population, et ce de manière adaptée dans chaque département.

J’en viens à la maternité des Lilas, dont je suis très attentivement la situation. Vous l’avez rappelé, madame la secrétaire d’État, les équipes en place réalisent un travail formidable. Un délai a été accordé jusqu’au 30 juin 2015, afin que le projet architectural initial de reconstruction sur site soit revu et le plan de financement actualisé, conformément aux souhaits de la présidente et du conseil d’administration de la maternité.

Dans l’attente de la remise de ces travaux, prévue le 30 juin 2015, la maternité des Lilas continuera à être soutenue, comme c’est le cas depuis 2012, afin de garantir l’accès aux soins, notamment en matière d’IVG.

M. Claude Jeannerot. Cet amendement est en relation avec le droit à l’oubli, notion introduite par le rapporteur à l’Assemblée nationale. Celui-ci a trait aux antécédents psychiatriques des personnes ayant été déclarées pénalement irresponsables ou ayant séjourné en unité pour malades difficiles.

Pour ces personnes, il est prévu une procédure renforcée d’examen des propositions de modification de prise en charge ou de mainlevée de la mesure de soins sans consentement, que ce soit devant le juge ou devant le préfet.

Ainsi, le droit à l’oubli représente une avancée majeure : il vise à limiter la stigmatisation de ces personnes précédemment atteintes de troubles psychiatriques. Il se fonde sur le postulat qui a orienté la grande loi de 1838 sur la psychiatrie et selon lequel la personne victime de troubles mentaux peut guérir.

Influence manifeste des travaux de Philippe Pinel et de Jean-Etienne Dominique Esquirol, le présent projet de loi revient sur ce paradigme et effectue un retour en arrière dommageable qui aura des conséquences négatives sur les personnes.

Naturellement, nous ne contestons aucunement le droit à l’oubli. En revanche, nous souhaitons que le législateur fixe lui-même le délai à partir duquel ce droit s’applique. Précisons que le législateur pourrait être rappelé à l’ordre pour incompétence négative s’il ne déterminait pas lui-même ce délai, indirectement lié à une mesure privative de liberté.

De plus, ce délai ne peut être excessivement long, sous peine de porter atteinte au principe de respect de la vie privée, constitutionnellement garanti par l’article 2 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen. D’ailleurs, le Conseil constitutionnel a réaffirmé à maintes reprises le caractère constitutionnel de ce droit, notamment dans sa décision n° 2009-580 DC du 10 juin 2009 relative à la loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet.

Par conséquent, nous désirons préciser que le délai fixé ne peut excéder dix années, ce qui nous apparaît équilibré, raisonnable et opportun.

Mme Annie David. Aux termes de cet amendement, la nation doit assurer la satisfaction des besoins en santé des populations atteintes de troubles ou de pathologies mentales, au travers des soins tant intra hospitaliers qu’extrahospitaliers.

Le 25 octobre 2002, le docteur Maryvonne Wetsch, psychiatre à l’hôpital Esquirol de Saint-Maurice, dans le Val-de-Marne, démissionnait de son poste de chef de service en déclarant, dans une lettre adressée à son ministère de tutelle : « Je refuse de faire comme si je pouvais gérer convenablement les soins psychiatriques nécessaires. »

Depuis, rien n’a vraiment changé, si ce n’est que les difficultés se sont multipliées en raison de l’application de règles financières et comptables, et de la mise en œuvre aveugle de la révision générale des politiques publiques, la RGPP, qui conduit à des réductions de personnel. Cela revient également, dans un secteur qui repose essentiellement sur le relationnel, qu’il s’agisse de rencontres ou de prévention, à amoindrir la qualité de la prise en charge des patients.

La situation est telle que des soignants que nous avons rencontrés nous ont informés que certains établissements avaient externalisé une partie de leur surveillance des patients à des sociétés privées de gardiennage, recourant notamment à des maîtres-chiens. Voilà comment aujourd’hui sont traitées les personnes en grande difficulté psychique.

Cette réduction constante des moyens entraîne une diminution notable des soins réalisés, au point que certains professionnels ont l’impression de n’avoir d’autre choix, pour effectuer leur travail dans les conditions économiques imposées, que d’entraver plus encore la liberté de leurs patients. Le 5 mai 2010, une directrice d’établissement intervenant à l’occasion d’un colloque organisé par mon groupe sur la psychiatrie affirmait que les normes et les protocoles qu’on lui imposait revenaient, dans le contexte actuel, à « mal traiter les patients », pour reprendre ses propres mots. La « bien-traitance », c’est-à-dire le respect du malade, nécessite du temps ; or le temps manque cruellement quand le personnel fait défaut.

Ce qui est vrai dans les murs des hôpitaux l’est encore plus hors les murs, comme le prouvent les fermetures de plus en plus nombreuses de centres médicaux psychologiques, qui sont pourtant indispensables. Leur disparition sonne la fin des soins psychiatriques de proximité.

Cette réalité est également attestée par l’abandon, de la part des pouvoirs publics, de la politique de secteur dont l’ambition est de suivre les patients dans la cité, c’est-à-dire de garder le contact avec eux et de maintenir les soins lorsqu’ils quittent l’hôpital.

Comme le souligne à juste titre la psychiatre Marie-Noëlle Besançon, la politique de secteur « était pourtant la façon idéale, car elle intègre la prévention, le traitement et la réhabilitation de la personne dans la ville et dans la vie. » Cet abandon, tant politique que financier, tend à laisser croire qu’« il n’y a pas de volonté politique de suivre les gens de manière correcte ».

M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour avis. Vous le savez, l’hospitalisation sous contrainte est régie par un droit ancien et stable : c’est la loi Esquirol de 1838 qui a distingué le régime du placement volontaire, à la demande de la famille, et celui du placement d’office, confié au préfet. Elle n’a été modifiée qu’en 1981 par la loi Sécurité et liberté, puis surtout en 1990 par la loi Évin. Celle-ci a certes consacré le droit des personnes hospitalisées contre leur gré, mais elle a conservé les deux modes d’hospitalisation sans consentement prévus par la loi de 1838 : le placement d’office est remplacé par l’hospitalisation d’office et le placement volontaire cède la place à l’hospitalisation à la demande d’un tiers.

Actuellement, sur les 80 000 hospitalisations contraintes – la moitié est prononcée pour schizophrénie – que l’on dénombre chaque année dans notre pays, 63 000 ont lieu à la demande d’un tiers et 17 000 sont décidées d’office.

Le projet de loi réforme le droit de l’hospitalisation sous contrainte, en cherchant à concilier trois principes de même valeur, mais qui sont parfois largement antagonistes : le droit à la protection de la santé, la sécurité des personnes, les libertés individuelles.

Il ouvre une solution alternative à l’hospitalisation complète en faisant de l’enfermement une modalité de soins parmi d’autres. L’objectif est d’adapter la loi à l’évolution des soins psychiatriques et des thérapeutiques désormais disponibles, qui permettent à de nombreux patients d’être pris en charge par des soins ambulatoires, c'est-à-dire extrahospitaliers, encadrés.

Comme de nombreux collègues de la commission des lois, je suis plutôt favorable à l’extension des soins obligatoires sous contrainte, tout en rappelant qu’ils exigeront des moyens adaptés.

Le dispositif, si fréquemment critiqué, de la sortie d’essai est supprimé. Les personnes internées sous contrainte seront placées en observation pour un délai maximal de 72 heures en hospitalisation complète ; deux certificats médicaux de psychiatres devront alors établir s’il faut poursuivre les soins et déterminer la nature de ces derniers.

Dans le présent projet de loi a été retenu le choix de ne pas recourir systématiquement au juge judiciaire pour les soins ambulatoires sous contrainte : l’intervention du juge est donc obligatoire pour l’hospitalisation complète, mais facultative pour les soins ambulatoires.

Le texte qui nous est soumis prévoit un dispositif spécifique applicable à certaines personnes susceptibles de commettre des actes graves de violences : celles qui ont été reconnues pénalement irresponsables et qui font ou ont fait l’objet d’une hospitalisation d’office judiciaire ; celles qui font ou ont fait l’objet d’une hospitalisation en UMD. Dans ces cas, les sorties seront plus encadrées ; le juge des libertés et de la détention devra recueillir l’avis d’un collège de soignants et, s’il envisage la mainlevée de l’hospitalisation complète, ordonner une expertise judiciaire supplémentaire. Le préfet ne pourra mettre fin à l’hospitalisation d’office judiciaire qu’après avis d’un collège de soignants et deux avis concordants sur l’état médical du patient émis par deux psychiatres étrangers à l’établissement d’hospitalisation.

Par ailleurs, ce texte encadre la notion de tiers susceptible de solliciter une hospitalisation contrainte. En contrepartie, il crée une nouvelle procédure : l’admission sans tiers, en cas de péril imminent.

S’agissant des conséquences sur l’organisation judiciaire, l’étude d’impact évalue le nombre de saisines nouvelles à 61 000 pour les juges des libertés et de la détention ; les besoins en termes d’emploi seraient de 77 à 80 magistrats, de 59 à 61 fonctionnaires de catégorie B et de 7 à 8 fonctionnaires de catégorie C.

Enfin, le texte prévoit que l’audience du JLD – juge des libertés et de la détention - pourra s’effectuer par visioconférence, dans des locaux adaptés de l’hôpital.

Les députés ont apporté plusieurs modifications au projet de loi.

Ils ont introduit un droit à l’oubli, c’est-à-dire le retour au droit commun pour les deux catégories de patients susceptibles de présenter un danger pour autrui, passé un délai de plusieurs années après la fin de leur hospitalisation.

L’Assemblée nationale a prévu une saisine automatique du JLD par le directeur de l’établissement d’accueil du patient lorsque le préfet n’ordonne pas la levée de l’hospitalisation complète alors que le psychiatre estime que cette hospitalisation n’est plus nécessaire.

Elle a également prévu que, lorsque le JLD ordonne la mainlevée d’une mesure d’hospitalisation complète, sa décision prend effet dans un délai de 48 heures, afin que le psychiatre de l’établissement puisse, le cas échéant, établir un protocole de soins et que le patient puisse recevoir un traitement contraint sous forme de soins ambulatoires. La commission des lois s’interroge cependant sur la constitutionnalité d’une telle disposition puisqu’une personne demeurera contrainte pendant 48 heures alors que la décision de mainlevée aura été prononcée.

Au nom de la commission des lois, je vous proposerai d’étendre quelque peu la compétence du juge judiciaire, gardien des libertés individuelles : en le dotant de la capacité de transformer une mesure d’hospitalisation complète en soins ambulatoires – je sais que M. le garde des sceaux ne partage pas mon point de vue, mais j’espère que nos échanges permettront d’aboutir à une solution consensuelle ; en prévoyant le contrôle de plein droit du JLD sur les mesures d’hospitalisation partielle sous contrainte ; enfin, en unifiant le contentieux de l’hospitalisation sous contrainte, par la création d’un bloc de compétence judiciaire.

Je vous proposerai également de permettre au juge de statuer dans des conditions garantissant la sérénité des débats, en prévoyant qu’il pourra se prononcer en chambre du conseil et non publiquement, mais aussi en prévoyant que la visioconférence sera adaptée à la situation des personnes malades, et j’ai bien noté l’accord de M. le garde des sceaux sur ce point.

Enfin, je vous proposerai d’envisager l’évolution, à terme, du statut de l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

Monsieur le président, mes chers collègues, le Contrôleur général des lieux de privation des libertés, dans son rapport d’activité 2010, qui vient d’être rendu public, fait observer que, dans les établissements de santé, se pose avec acuité la question de l’équilibre entre les droits des personnes, les exigences du soin et les indispensables mesures de sécurité. Il note : « Cet équilibre n’est pas souvent réalisé de manière satisfaisante. » J’espère que le présent projet de loi marquera un progrès significatif sur cette question particulièrement sensible. (Applaudissements sur les travées de l’UMP, ainsi que sur plusieurs travées de l’Union centriste et du RDSE.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Je veux rassurer Mme Terrade : nous n’obéissons certainement pas à une logique économique !

Puis-je vous rappeler que notre pays a les dépenses hospitalières par habitant les plus élevées du monde, qu’il présente le maillage hospitalier le plus resserré du monde et que nous avons, en pleine période de crise économique, fait bénéficier ce secteur d’une augmentation de 3 % des dépenses publiques ? Peut-on dès lors parler de rationnement ?... J’affirme que non !

Vous m’interrogez plus particulièrement, madame Terrade, sur la situation sanitaire dans le Val-de-Marne et vous appelez mon attention sur le nombre de structures hospitalières, que vous estimez insuffisantes pour répondre aux besoins de la population; ainsi que sur les effets attendus des réorganisations – nécessaires, vous en êtes vous-même convenue – qui pourraient être menées par l’AP-HP.

D’abord, loin du tableau catastrophique que vous en avez brossé, le Val-de-Marne est un département qui bénéficie d’une situation globalement satisfaisante en matière d’offre de soins.

Le SROS, le schéma régional d’organisation sanitaire, ne prévoit certes pas de nouvelle unité de soins intensifs en cardiologie sur le territoire de santé. Néanmoins, il est prévu de créer des lits de soins continus en cardiologie en 2010 au CHU du Kremlin-Bicêtre.

Concernant la neurochirurgie, comme pour les autres départements franciliens, l’urgence relève de la prise en charge de la grande garde de neurochirurgie gérée par l’AP-HP.

En ce qui concerne les maternités, la situation a évolué sur ce département dans le sens d’une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Certes, la maternité de La Concorde a fermé en 2009, mais elle réalisait à peine plus de 300 accouchements par an, seuil minimal fixé par la réglementation de notre pays, un seuil que, je le signale, l’ensemble des professionnels de la santé des femmes considèrent comme extraordinairement bas.

J’ajoute qu’un tel seuil d’activité est la garantie pour nos concitoyennes d’accoucher dans des structures assurant la sécurité des soins. Il est de mon devoir, en tant que ministre de la santé, responsable de la qualité des soins, de veiller à la réalisation de cet objectif. Il ne s’agit absolument pas, en l’espèce, de réaliser des économies puisque les accouchements ont lieu, là et ailleurs, dans le cadre des tarifications. Il n’y a donc là aucune vision comptable : l’unique souci est d’assurer la qualité des soins.

Je tiens à souligner que nous avons ouvert une maternité de niveau 3, donc de haut niveau, au Kremlin-Bicêtre. Celle-ci assure la prise en charge des grossesses à risque et des nouveau-nés nécessitant des moyens de réanimation néonatale. Cette structure permet de prendre en charge environ 3 300 accouchements.

Je veux également rappeler que la reconstruction, en 2008, de la maternité du centre hospitalier Esquirol, à Saint-Maurice, ainsi que la rénovation de la clinique Gaston Métivet, à Saint-Maur, ont largement contribué à une augmentation des capacités d’accueil.

Enfin, le centre hospitalier intercommunal de Créteil, qui prend aussi en charge les grossesses à risque, les maternités privées situées à Champigny-sur-Marne, Nogent-sur-Marne et Bry-sur-Marne, ainsi que le centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges ont également une activité obstétricale importante.

La diversité de ces structures, publiques et privées, et le niveau de soins qu’elles proposent, avec notamment deux maternités qui prennent en charge les grossesses à risque et sont dotées d’unités de réanimation néonatale, permettent de répondre de façon satisfaisante aux besoins de la population.

Tous ces éléments se situent évidemment dans le cadre du projet stratégique de l’AP-HP. Ce projet a reçu une validation par le conseil exécutif, mais de nombreux points sont en discussion ; ils font l’objet de cette concertation que vous appelez de vos vœux, madame la sénatrice, et qui est en cours. Ce sera au conseil de surveillance, une fois qu’il sera mis en place – ce qui devrait advenir dans les prochains jours – de se prononcer sur ce projet.

Ces efforts engagés par les pouvoirs publics et les établissements de santé permettent aux habitants du Val-de-Marne de bénéficier d’un accès aux soins tout à fait satisfaisant.

Je me dois en outre de rappeler que nos hôpitaux publics font l’objet de projets de rénovation de très grande ampleur dans le cadre du plan Hôpital 2012, qui y consacre plusieurs milliards d’euros.

Notre hôpital public est le vaisseau amiral de notre système de santé et nous veillons évidemment tant à sa performance en termes de qualité et de sécurité des soins qu’à sa capacité de faire face aux mutations technologiques et sociétales présentes et à venir.

Mme Catherine Procaccia. Je vous remercie, madame la secrétaire d’État, des assurances que vous m’avez données quant à la pérennité de ce service de néonatalité. Toutefois, je suis étonnée : en effet, juridiquement, tout service de néonatalité doit être adossé à une maternité, et cet hôpital n’en a plus.

Votre réponse satisfera au moins les équipes de l’hôpital.

En revanche, nous, élus, n’avons pas la même approche : les statistiques prouvent que les femmes du Val-de-Marne vont accoucher à Paris, les maternités de leur département n’offrant pas un nombre suffisant de lits.

Enfin, l’hôpital Esquirol, situé sur la commune de Saint-Maurice, est relativement loin de l’hôpital Saint Camille. De surcroît, l’autoroute A4, dont on sait qu’elle connaît les pires embouteillages de France, oppose une véritable barrière, alors qu’il s’agit de répondre à des urgences en matière de maternités.

Vous vous faites l’écho des propos de Mme Roselyne Bachelot-Narquin quant au nouvel hôpital privé de Marne-la-Vallée : ce dernier n’est, en fait, que le regroupement de deux maternités qui existent déjà.

J’espère que, concernant la maternité, les prévisions ne sont pas fausses et qu’aucun contretemps ne surviendra. Je persiste à estimer que l’hôpital Esquirol est un peu loin de l’hôpital Saint Camille, dont le service de néonatalité demeure de qualité.

Les élus regrettent sincèrement que ce projet, sur lequel l’hôpital Saint Camille s’était engagé à la demande de l’ARH, soit remis en cause, et espèrent que le plan Hôpital 2012, grâce à la création des agences régionales de santé, permettra d’éviter, à l’avenir, ce type de démarche.

situation des haras nationaux

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Madame la sénatrice, vous avez interrogé Mme Roselyne Bachelot-Narquin sur la pérennité du service de médecine néonatale de l’hôpital Saint Camille de Bry-sur-Marne.

Votre interrogation fait suite à la remise en cause du projet de construction d’une maternité dans cet hôpital.

Je tiens à le préciser, l’ajournement de ce projet n’aura aucune conséquence sur le maintien du service de néonatalité, qui fonctionne parfaitement et offre des prestations de grande qualité à la population.

Le projet de construction de la maternité n’a, à ce jour, pas été retenu dans le plan Hôpital 2012 par l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France, car il ne correspond pas à un besoin de la population du territoire et risquerait de déstabiliser l’hôpital Saint Camille.

En effet, le projet de nouvelle maternité risquerait de mettre en difficulté les maternités voisines et d’accroître les difficultés financières de l’établissement en question.

Ainsi, au terme d’une étude récente, il est apparu que le seuil de viabilité de la maternité, qui se situe à 2 500 accouchements par an, était susceptible de ne pas être atteint. Ce serait, par conséquent, un préjudice supplémentaire pour l’établissement, qui connaît des difficultés financières. En 2008, l’hôpital Saint Camille a affiché un déficit de 300 000 euros. Ce déficit est certes en diminution par rapport à l’année précédente, mais les démarches de l’établissement doivent être encouragées et poursuivies.

L’offre de soins en matière d’obstétrique se développe, dans ce même territoire, avec l’ouverture de la nouvelle maternité de l’hôpital Esquirol en mars 2008, l’extension de la maternité du centre hospitalier intercommunal de Créteil et l’ouverture prochaine de l’hôpital privé de Marne-la-Vallée. Ce nouvel hôpital regroupe les deux cliniques actuelles de Noisy-le-Grand et de Neuilly-sur-Marne.

Vous le voyez, madame la sénatrice, l’offre de soins en matière d’obstétrique n’est pas diminuée sur ce territoire, bien au contraire.

L’hôpital Saint Camille ne manque d’ailleurs pas de projets : il doit faire face à une activité très importante d’accueil des urgences. Avec 60 000 passages par an, il a besoin d’augmenter en priorité ses capacités en lits de médecine.

C’est donc dans ce sens que ma collègue Mme Roselyne Bachelot-Narquin souhaite que s’oriente le projet de l’établissement, qui pourra ainsi développer son activité et mieux répondre aux besoins de la population de son territoire. Telles sont les réponses qu’elle m’a priée de vous communiquer. Pour ma part, je lui rappellerai tout l’intérêt et toute l’attention que les élus de votre territoire portent à ce dossier.

M. André Vantomme. … sans oublier, plus récemment, des mesures financières non compensées comme le protocole Bertrand Jacob.

Cette situation n’est pas bonne. Elle est critiquée par celles et ceux qui œuvrent dans nos hôpitaux psychiatriques. Les médecins l’ont dénoncée. Les infirmiers comme les aides-soignants se sont exprimés. Les directeurs et l’encadrement ont établi des rapports alarmants. Les associations représentant les parents et les usagers n’ont pas non plus été silencieuses.

De plus, des événements très graves ont attiré l’attention de nos concitoyens : un double meurtre à Pau, plus récemment l’assassinat d’un jeune homme par un patient schizophrène à Grenoble, sans oublier nombre d’agressions supportées par le personnel hospitalier. Tout cela conduit à un malaise profond, un sentiment que la psychiatrie française va de plus en plus mal.

Madame la ministre, médecins et soignants ne cessent de vous le crier comme à l’hôpital de la Conception à Marseille, à l’hôpital Saint-Jean-de-Dieu à Lyon, dans les hôpitaux Sainte-Anne, Esquirol, Maison-Blanche à Paris et à l’hôpital Clermont-de-l’Oise, que je connais bien.

Vous appartenez, madame la ministre, à un gouvernement qui accorde une grande importance à la sécurité et en fait un des thèmes favoris de la communication politique en direction de nos concitoyens. Sur ces questions, votre gouvernement ne tarit pas.

Vous me permettrez ainsi, avec mes collègues du groupe socialiste, de déplorer que trop souvent vous privilégiiez la politique de communication au fond des problèmes.

Dans le domaine du logement, votre gouvernement préfère disserter et s’agiter sur la communication autour du droit au logement opposable. Or, ce droit n’aura de sens que quand l’État, dans un domaine régalien, qui est donc le sien, décidera de tout mettre en œuvre pour favoriser la construction des logements cruellement manquants.

Pardonnez-moi cette digression sur un sujet que nous ne traitons pas ce soir. Il en va de même dans un autre domaine, qui n’est pas le vôtre, encore que la situation sanitaire dans le monde carcéral vous concerne au premier chef.

Madame la ministre, la France est montrée du doigt par l’Europe pour l’état de ses prisons, la surpopulation qui y sévit et la manière dont nous y prodiguons les soins.

Vous connaissez, madame la ministre, cette situation. Vous savez qu’un quart des 61 000 détenus des prisons françaises sont des psychotiques. Cette situation doit vous interpeller !

Une des causes de l’insécurité dans notre pays résulte de l’insuffisance des moyens accordés à la psychiatrie pour soigner celles et ceux qui en ont besoin. L’évolution de nos sociétés occidentales génère de plus en plus de victimes qui, faute d’avoir trouvé soit un travail, soit un logement, soit les deux, glissent dans une exclusion sociale certaine et une marginalité progressive.

La rue devient le théâtre de toutes ces évolutions, de toutes ces souffrances qui conduisent à la déraison et à la violence. Les dégâts humains, madame la ministre, sont considérables. Écoutez celles et ceux qui connaissent, qui s’occupent de ces hommes et de ces femmes qualifiés de marginaux ! Ils vous disent tous qu’au bout de plusieurs années de vie dans la rue le point de non-retour est franchi et la situation irrémédiable.

Peut-on, madame la ministre, accepter cela et continuer de disserter dans nos collèges et nos lycées sur les écrits de Montaigne, pour qui « chaque homme porte en lui la forme entière de l’humaine condition » ?

On ne peut pas continuer comme cela ! En ne donnant pas à la psychiatrie suffisamment de moyens pour agir, en poursuivant une politique de réduction des moyens par le sous-financement de cette spécialité, on crée des déficits dont on exige ensuite la réduction par des suppressions de postes et de structures. On met à mal la politique de sectorisation ; on ferme des entités ; on supprime des postes. Vous connaissez les conséquences de telles pratiques !

La crise économique et sociale, qu’on annonce et dont on apprécie déjà l’ampleur des dégâts, ne va pas manquer d’exacerber certains cas de détresse et de rupture d’équilibre. C’est donc avec inquiétude, madame la ministre, que les médecins, soignants et cadres hospitaliers des hôpitaux psychiatriques pressentent l’aggravation d’une situation qu’ils ont déjà beaucoup de difficultés à gérer.

Le plan de santé mentale mis en œuvre pour la période 2005-2008, avec 1,5 milliard d’euros, est certes nécessaire et utile à la rénovation des établissements, mais il ne peut masquer les efforts qu’il nous reste à accomplir.

Dans un établissement psychiatrique, 80 % des dépenses sont des dépenses de personnel. Placés devant des situations de plus en plus complexes et difficiles, appelés à être de moins en moins nombreux et, en même temps, de plus en plus confrontés aux exigences sécuritaires, les médecins et les soignants auront-ils, madame la ministre, les moyens nécessaires, qui, quand ils sont là, galvanisent les énergies, mais dont l’absence provoque désarroi et résignation ?

Enfin, et peut-être surtout, le traitement de la maladie mentale exige des moyens spécifiques, identifiés et reconnus, qui ne sauraient en aucun cas constituer la variable d’ajustement d’autres politiques.

Madame la ministre, dans le domaine de la psychiatrie comme dans les autres secteurs de la santé, les moyens dont vous disposez vous obligent, nous obligent à faire des choix. Nos choix, vous l’avez compris, n’oublieront pas la santé mentale, à laquelle, je le pense très sincèrement, vous ne réservez pas toute l’attention qu’elle mérite dans vos priorités budgétaires. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Mme Nicole Borvo. ... ou des femmes élevant seules des enfants. Cette population double au cours de la journée. Elle renouvelle, environ toutes les décennies, un tiers de sa population.

Une partie des migrants, qui souffrent de l'absence de leur famille, de l'éloignement de leur lieu de vie de départ et, bien souvent, d'une situation administrative non régularisée, se terrent dans des squats insalubres où ils rencontrent la violence, la drogue, la maladie.

Par ailleurs, les provinciaux, au terme de voyages pathologiques, aboutissent souvent dans la capitale en croyant fuir des persécuteurs imaginaires, et finissent dans une gare, un commissariat ou un hôpital psychiatrique.

Il est à noter que Paris intramuros la capitale, par ses aspects attractifs de liberté, d'incognito et de possibilité d'adaptation pour un certain nombre de personnes dans le tissu parisien compte un nombre très important de personnes sans domicile.

Ajoutons le taux particulièrement élevé du chômage, et qui ne cesse d'augmenter.

Toutes ces données sociales, familiales, se retrouvent peu ou prou chez nombre de personnes qui consultent des psychiatres, des psychologues, des psychothérapeutes ou, surtout, qui devraient être aidées, qui devraient pouvoir consulter. Cela confirme ce que mettent en avant nombre de psychothérapeutes, - en tout cas, ceux dont j'ai lu les écrits - à savoir que la psychothérapie ne peut se réduire à une activité médicale ou paramédicale. Elle est tout autant psychologique et sociale. Ils soulignent son importance dans la prévention de la violence, de l'alcoolisme, de la toxicomanie, des conflits familiaux, des problèmes sexuels, du mal-être provoqué par le chômage, de l'immigration, de la solitude.

Or la carence est générale face à ces réalités.

Le budget de la psychiatrie à Paris apparaît scandaleusement en dessous des besoins, au point de remettre en cause le développement de la prise en charge ambulatoire et extrahospitalière. La prépondérance est donnée à des unités intrahospitalières moins coûteuses et des milliers de lits de psychiatrie ont été supprimés depuis 1989.

Nous assistons à la remise en cause des principes mêmes de la prise en charge réelle des patients sur la durée et des actions de prévention. En clair, si l'accueil d'urgence est assuré cahin-caha, rares sont les personnes pouvant bénéficier d'un suivi ambulatoire permettant une réhabilitation psychosociale et psychologique tout simplement humaine.

Dans ce contexte, l'installation des centres d'accueil et de crise, les CAC, à Paris dans les années quatre-vingt-dix a été saluée par la communauté intéressée comme un grand progrès. L'accès facile aux soins psychiatriques, la permanence, la proximité et la « déstigmatisation » des prises en charge étaient des facteurs extrêmement positifs. Les études réalisées auprès des usagers ont montré que les CAC obtenaient des taux importants de satisfaction. Or, aujourd'hui, l'avenir des CAC parisiens est sévèrement compromis faute de moyens.

Je citerai un exemple. Au mois de décembre dernier, le conseil d'administration de l'hôpital Esquirol, à l'est de Paris, a avalisé à une très courte majorité - il faut le souligner - un projet de suppression du centre d'accueil du XIIe arrondissement et de regroupement dans le XIe arrondissement, et ce contre l'avis de très nombreux membres du conseil d'administration, des élus, des syndicats, des praticiens, qui ont tout fait pour que soient maintenus ces deux centres dans des arrondissements qui avoisinent chacun 150 000 habitants.

La démarche des élus, des syndicats, des équipes médico-infirmières de ces quartiers a obligé l'ARH à accepter un report de décision concernant les CAC, en attendant l'étude des complémentarités possibles de ces deux structures, au moins jusqu'en septembre 2004. Je souligne qu'un de ces centres a, à lui seul, accueilli et suivi plus de 10 000 patients - je ne parle pas de simples consultations - au cours des dix dernières années.

Le Parlement serait donc bien inspiré de s'intéresser aux réponses actuellement apportées aux problèmes de santé mentale, dans toute leur dimension, qui touchent une population dont la consommation de psychotropes ne cesse d'augmenter, comme chacun le sait, avant de légiférer sur cette question. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)