GMP

M. Daniel Chasseing. Je voterai pour l’amendement de la commission. Par rapport à ce qui était prévu dans le texte initial, c’est une régression, mais je me réjouis que nous puissions aller dans ce sens. Je rappelle que 80 % des personnes « à la manœuvre » pour gérer des Ehpad souhaitent cette fusion des sections « soins » et « dépendance » et le financement par l’ARS.

Le soin et la dépendance étant complètement intriqués, cette fusion est nécessaire.

Les départements resteront chefs de file pour le maintien à domicile avec les Ssiad, qu’ils doivent renforcer, malgré leurs difficultés budgétaires. Seulement, avec l’allongement du maintien à domicile, les personnes âgées vont entrer en Ehpad de plus en plus dépendantes. C’est déjà le cas, avec parfois des GMP à plus de 750 et une moyenne d’âge de 90 ans, ce qui donne des séjours de moins d’un an. Nous avons absolument besoin des 50 000 emplois à la fin du quinquennat, ainsi que du remboursement du ticket modérateur pour les GIR 5 et 6 en fonction des revenus.

Enfin, pour rebondir sur ce qu’a dit Mme la ministre tout à l’heure, il me semble important que les pharmaciens d’officine en secteur rural puissent être également responsables des pharmacies d’Ehpad. Le coût d’une telle mesure serait minime, et elle permettrait de consolider tant les Ehpad que les pharmacies rurales.

Mme Élisabeth Doineau. Je tiens à appuyer la proposition de notre rapporteure pour l’autonomie : il faut se saisir de cette opportunité, tout en l’échelonnant dans le temps.

Nous pouvons tous dire que nous gérons de plus en plus la pénurie dans ce secteur, même si une branche autonomie a été créée et abondée. Nous le voyons sur le terrain : nos Ehpad souffrent et le prix pour les familles reste très lourd. De même, les directeurs rencontrent des difficultés pour recruter du personnel.

Un fonds vient d’être abondé pour soutenir les Ehpad en difficulté à cause de l’inflation. C’est très bien, mais globalement, on ne consacre pas suffisamment d’argent à ce secteur.

La Cour des comptes, dans un rapport publié voilà déjà quelques années, soulignait que, de plus en plus de personnes âgées arrivant en Ehpad avec des pathologies lourdes et des maladies chroniques, il fallait penser au transfert vers les ARS.

Je pense que cela irait dans le bon sens, mais, dans un premier temps, il faut, comme le propose la commission, transformer cette fusion des sections « soins » et « dépendance » en une véritable expérimentation.

Dans ce cadre, il importe d’interroger les deux évaluations, à savoir l’évaluation pathos, qui est faite dans le domaine du soin, et l’évaluation GMP - groupe iso-ressources moyen pondéré -, qui porte sur la dépendance, du ressort des départements.

Sur le terrain, nous sommes alertés sur le fait que ces évaluations sont souvent en décalage dans le temps et ne rendent pas suffisamment compte des besoins réels des résidents. Le budget n’est donc pas adapté. Il faut s’efforcer de contemporanéiser, si je puis dire, ces évaluations avec les moyens à mettre en face.

M. Daniel Chasseing. Il faut bien reconnaître que la cause que mes collègues défendent est tout à fait louable : la situation qu’ils décrivent, c’est la réalité !

Le plan Grand âge, monsieur le ministre, nous l’attendons depuis des années ; mais sa présentation est différée d’année en année.

Ce n’est pas en augmentant les impôts, à droite, à gauche, que l’on réglera le problème, j’en conviens. Au contraire, les entreprises doivent être compétitives à l’échelle européenne. Il faut bien comprendre néanmoins, monsieur le ministre, que les besoins de financement augmentent beaucoup dans le domaine de la prise en charge de la dépendance ; vos services doivent être à l’écoute sur ce sujet.

Il faut absolument que les crédits annoncés par le Président de la République, correspondant à la création de 50 000 emplois au total dans les Ehpad et les services de maintien à domicile, soient déployés avant la fin du quinquennat. Les professionnels du secteur attendent ces crédits, vous le savez ! Ils font des efforts extraordinaires pour être en mesure de prendre en charge la dépendance, qui augmente. Certains GIR (groupes iso-ressources) moyens pondérés (GMP) dépassent 750 points !

Monsieur le ministre, si vous souhaitez aller dans ce sens, la sécurité sociale et la branche autonomie doivent impérativement être mieux financées.

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, madame la ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, le PLFSS 2024 prévoit 641 milliards d’euros de dépenses et 630 milliards d’euros de recettes.

L’Ondam s’élève à 255 milliards d’euros, soit 50 milliards d’euros supplémentaires par rapport à 2019 : cela représente une augmentation de 3,2 %, soit 8 milliards d’euros par rapport à 2023.

Malgré cette hausse importante, la situation risque d’être difficile pour les hôpitaux et pour le secteur médico-social, qui subissent de plein fouet l’inflation et qui doivent augmenter les salaires et réaliser des investissements.

Il en est de même, à mes yeux, de la prise en charge de la dépendance.

Néanmoins, ce texte contient plusieurs avancées, que nous encourageons : des mesures de lutte contre la fraude aux cotisations sociales ; la vaccination contre les papillomavirus humains ; la prise en charge des préservatifs et des protections périodiques ; la possibilité de délivrance, par les pharmaciens et après réalisation d’un test, de médicaments pour certaines cystites et les angines ; une simplification des démarches d’attribution de la C2S ; un meilleur repérage pour les enfants et de meilleures conditions d’accueil ; un dépistage accru ; la prise en charge à 100 % des fauteuils pour les personnes handicapées ; des bilans de prévention ; des mesures contre les pénuries de médicaments.

Sur ce dernier point, monsieur le ministre, il est absolument fondamental de trouver des solutions pour relocaliser la fabrication de médicaments en France et en Europe. Voilà vingt ans, l’Europe était le premier producteur et exportateur de médicaments.

Concernant la dépendance, sujet sur lequel j’interviendrai plus longuement, vous avez manifesté l’intention de créer 25 000 places en Ssiad d’ici à 2030.

En effet, le nombre de seniors de plus de 85 ans va doubler entre 2020 et 2040, et celui des personnes en perte d’autonomie va passer de 1,4 million à 2 millions.

Si vous voulez voir le virage domiciliaire annoncé se réaliser – nous y sommes favorables –, c’est dès maintenant et d’ici à 2027 qu’il faut essayer de créer ces 25 000 places en Ssiad et en résidences autonomie.

Dans les Ehpad, vous prévoyez une diminution du taux d’institutionnalisation des personnes dépendantes – il passerait de 41 % à 37 % –, ce qui va entraîner une augmentation très importante de la dépendance globale, avec un GIR moyen pondéré (GMP) qui s’établira entre 750 et 800.

Nous avons voté la loi du 7 août 2020 créant une cinquième branche de la sécurité sociale, qui indique que la perte d’autonomie est un risque assuré par la Nation à chacun.

Les PLFSS pour 2022 et pour 2023 ont respectivement apporté 200 millions et 300 millions d’euros, ce qui fait, sur deux ans, 1,2 emploi par Ehpad – il y en a 7 500.

Madame la ministre, messieurs les ministres, en 2025 et 2026, les annonces du Président de la République doivent être appliquées, même si je comprends les difficultés budgétaires.

L’objectif était de créer 50 000 emplois supplémentaires sur le quinquennat, dont 10 000 d’ici à 2024. Il est nécessaire d’en créer encore 20 000 en 2025 et autant en 2026. C’est le minimum indispensable ; d’après mes calculs, cela permettra cinq emplois supplémentaires en moyenne par Ehpad et d’augmenter ainsi de quinze minutes par jour le temps passé auprès de chaque résident. Nous devons avoir cette ambition.

Il me paraît également nécessaire que les sections « soins » et « dépendance » des budgets des Ehpad soient fusionnées, comme le propose l’article 37. Cependant, celui-ci ne prévoit cette fusion que sur la base du volontariat, ce qui pourra entraîner des disparités entre les départements et ne me semble pas conforme à l’esprit de la loi.

Il est aussi nécessaire, parallèlement, que les départements ne rétrocèdent pas à la CNSA l’intégralité de ce qu’ils perçoivent au titre des GIR 5 et 6. Il faut leur donner les moyens de renforcer le maintien à domicile.

J’ai déposé un amendement visant à revenir sur l’obligation de fusion prévue entre les Ssiad et les services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad), afin de tenir compte de ce qui fonctionne bien dans les territoires – il faut être pragmatique !

Pour ce qui concerne l’hôpital, la diminution de la tarification à l’activité, la sécurisation de l’Établissement français du sang, l’augmentation des primes de nuit et de dimanche – comme en Ehpad – ainsi que des gardes des médecins vont tout à fait dans le bon sens.

La création de services de médecine polyvalente en aval des urgences est demandée pour désengorger celles-ci. Cela me semble également une nécessité, monsieur le ministre, tout comme, bien sûr, la renégociation avec les professionnels et l’augmentation des effectifs médicaux et paramédicaux.

Je signale également les problèmes qu’occasionne la fermeture de deux cent cinquante pharmacies par an en milieu rural.

J’avais également déposé un amendement d’appel tendant à renforcer les soins palliatifs dans chaque département, afin de pouvoir mieux prendre en charge les malades et leur famille à domicile, en Ehpad ou à l’hôpital. Je regrette qu’il ait été déclaré irrecevable.

Il en a malheureusement été de même de mon amendement permettant que les six derniers mois de la quatrième année d’internat puissent être effectués avec un médecin référent seulement – il n’y a pas de médecins maîtres de stage partout –, de ma proposition pour qu’un pharmacien d’officine puisse être pharmacien référent en Ehpad et de mon amendement relatif aux lits de pédopsychiatrie dans tous les départements, dont le manque représente une difficulté majeure pour les centres départementaux de l’enfance, qui se retrouvent à gérer des situations extrêmement difficiles, avec des enfants présentant des troubles du comportement.

Enfin, le retour à l’âge de départ à la retraite à 64 ans va permettre une évolution vers l’équilibre de la branche vieillesse dans les années 2032.

Comme le Sénat l’avait proposé, il est important d’adapter ce texte avec les partenaires sociaux pour tenir compte des carrières longues, de la pénibilité, de la maternité et de la revalorisation des petites pensions. Il faut aussi agir contre la fraude.

En conclusion, la sécurité sociale représente la colonne vertébrale de notre République et ce PLFSS propose des avancées indéniables, parmi lesquelles le rééquilibrage du budget par une meilleure maîtrise des dépenses et l’augmentation du nombre d’emplois cotisants grâce à la compétitivité des entreprises.

Comme vous l’avez indiqué, monsieur le ministre, si le taux de chômage était de 5 %, comme en Allemagne, il n’y aurait plus de déficit. Cela doit rester un objectif afin de ne pas mettre en péril notre système de protection sociale. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP.)

M. Daniel Chasseing. Pour ma part, je voudrais remonter à un ministre de Jacques Chirac, à savoir Philippe Bas (Exclamations amusées.), qui avait rédigé un très bon rapport.

Il y était expliqué la chose suivante : lorsque le GMP, le GIR (groupe iso-ressources) moyen pondéré, sera à 730, il faudra qu’il y ait un employé pour un pensionnaire. Or on en est toujours à 0,6 employé pour un pensionnaire, dont 0,3 soignant. Il faudrait au moins monter à 0,5 soignant ! Si tel était le cas, cela représenterait 5 emplois de plus par Ehpad, soit environ 3 milliards d’euros supplémentaires. Entre 2020 et 2030, il y aura à peu près 200 000 personnes dépendantes en plus. Il faudra encore faire un effort.

Nous attendons, monsieur le ministre, que cette branche autonomie soit financée. Le Président de la République, comme le ministre de l’autonomie, a annoncé 50 000 emplois. Il en faut 35 000 dans les Ehpad. Il convient donc de prévoir d’urgence un financement par la CSG. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, dans ce PLFSS, l’Ondam augmente de 3,7 % pour atteindre 244,1 milliards d’euros en 2023, en progression de 57 milliards depuis 2017. Certes, l’inflation vient tempérer cette hausse, même si les salaires ont beaucoup augmenté depuis 2020.

Le présent texte prévoit de ramener le déficit à 6,3 milliards d’euros contre 18 milliards en 2022, dont seulement 1 milliard pour le covid-19.

Permettez-moi tout d’abord de saluer le travail des soignants à l’hôpital et dans le secteur médico-social.

En matière de prévention, le projet de loi comporte un certain nombre de progrès : le dépistage IST, la vaccination, la contraception d’urgence, les trois consultations aux âges clés de la vie, l’effort pour les familles monoparentales…

En ce qui concerne l’accès aux soins, les crédits de l’hôpital augmentent de 4,1 % contre 2 % entre 2012 et 2017.

Monsieur le ministre, vous proposez une montée en charge du Ségur de la santé, afin de prendre en compte les « oubliés » et l’investissement. L’hôpital est en difficulté depuis longtemps. Les médecins et infirmières manquent à l’appel pour occuper les postes non pourvus. Quant à la suppression du numerus clausus, elle n’aura de résultats que dans dix ans.

Il nous faut massivement former des aides-soignantes et infirmières pour le secteur médico-social et l’hôpital. Encourager les médecins à participer la régulation est une bonne mesure.

Afin de désengorger les urgences, il faut accueillir les patients sans gravité dans une salle en amont et ouvrir des lits en aval quand cela est possible. Monsieur le ministre, mettez les internes dans les hôpitaux hors centres hospitaliers universitaires (CHU) !

Si le budget alloué au secteur médico-social augmente de 5 %, les 3 000 créations de postes de soignants en Ehpad sont insuffisantes eu égard à l’augmentation de la dépendance – le groupe iso-ressources moyen pondéré, ou GMP, est à 730. Nous comptons 0,3 équivalent temps plein (ETP) par pensionnaire ; il en faudrait 0,5, ce qui représente 35 000 emplois…

Alors que 90 % des Français souhaitent rester à domicile jusqu’à la fin, vous proposez, à l’article 34, de créer des heures supplémentaires d’allocation personnalisée d’autonomie. C’est bien, mais il faudra un budget dépendance pour aider les départements.

Vous proposez également d’augmenter, au cours du quinquennat, le nombre de places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad). C’est indispensable : 240 millions d’euros, c’est un bon début pour le virage domiciliaire.

Tout cela doit se concrétiser par la mise en place du plan grand âge, différé – nous pouvons le comprendre – en raison du covid. Je sais très bien, madame la ministre, que le financement arrive via l’emploi et les cotisations. Toutefois, monsieur le ministre, vous devez fixer au plus vite un objectif pour financer les 50 000 emplois dédiés à la prise en charge de la dépendance.

Dans le secteur du handicap, vous proposez la création de places et la détection des troubles du spectre de l’autisme (TSA). Il faut également renforcer les mesures en matière d’inclusion, notamment le maintien des accompagnants d’élèves en situation de handicap (AESH) pendant le repas et les interclasses.

En ce qui concerne les zones sous-denses, 6 millions de personnes n’ont pas de médecin traitant. L’article 23 instaure une quatrième année d’internat de médecine en autonomie supervisée, qui a poussé les internes à descendre dans la rue. Nous devons, monsieur le ministre, écouter leurs revendications en matière de rémunération.

Ces décisions, j’en ai bien conscience, se prennent par décret. Toutefois, j’estime qu’un médecin junior en dixième année peut remplacer un confrère et doit percevoir, à raison de dix consultations par jour minimum, 5 000 euros pour vingt jours de travail.

Nous pensons que les médecins retraités poursuivant leur activité en cabinet doivent pouvoir, s’ils le souhaitent, être maîtres de stage. J’ai déposé un amendement en ce sens.

Mobiliser les médecins retraités en les exonérant des cotisations à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf) est une mesure juste.

L’article 24 prévoit des aides à l’installation importantes et simplifiées, qui restent malheureusement insuffisantes. J’ai ainsi déposé un amendement peu contraignant, qui me paraît utile, pour le cas de médecins qui souhaiteraient s’installer en zone hyperdense.

La téléconsultation, ce n’est pas un miracle, comme le soulignait notre excellente rapporteure Corinne Imbert. Elle représente toutefois un plus dans les zones où il n’y a pas de médecin, par exemple sous la forme d’une cabine, souvent installée dans une pharmacie.

Les pharmaciens ont joué un rôle très important durant la crise du covid-19. Vous étendez leurs compétences, comme vous l’avez fait pour les infirmières, en matière de vaccination, ce dont je me réjouis.

Monsieur le ministre, si vous avez une cystite sans fièvre le samedi après-midi (Sourires.) ou que votre nourrisson souffre d’une gastro-entérite, le pharmacien ne sera pas rétribué par l’assurance maladie en cas de délivrance de Fosfomycine, d’Adiaril ou de Tiorfan. Il est pourtant le seul professionnel de santé accessible, à l’exception des urgences.

Il en est de même pour le sevrage du tabac : il faut encore améliorer la convention avec les pharmacies.

Ce PLFSS contient des avancées, en particulier sur la prévention, la vaccination et les modes de garde. Toutefois, mesdames, messieurs les ministres, malgré les difficultés de la sécurité sociale liées au covid-19, vous devez fixer un cap pour l’hôpital – je pense notamment aux urgences, à la psychiatrie et à la pédiatrie –, pour le médico-social – nous avons besoin d’un plan grand âge –, pour la rémunération des médecins juniors, pour mobiliser des médecins retraités, pour former massivement des aides-soignantes et des infirmières, pour plus d’internes hors CHU et pour faire preuve de davantage pragmatisme avec les pharmaciens.

En ce qui concerne les retraites, à titre personnel, je voterai l’amendement de M. René-Paul Savary pour équilibrer notre système et préserver les régimes par répartition qui seront en déficit de près de 16 milliards d’euros en 2026.

Cet amendement appelle à renforcer l’action des partenaires sociaux et tend à accélérer la mise en œuvre de la loi Touraine, en particulier avec un report de l’âge de départ à 64 ans – ce sont les partenaires sociaux qui le diront. Mais nous devons aussi tenir compte de la pénibilité de certains métiers et nous mobiliser pour l’emploi des seniors. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP et sur des travées des groupes RDPI et UC.)

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la commission mixte paritaire réunie sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 n’est pas parvenue à un accord.

Les divergences entre le Sénat et l’Assemblée nationale portent essentiellement sur trois points : la question des retraites, avec l’adoption par le Sénat de l’amendement de René-Paul Savary tendant à reporter l’âge de départ à la retraite à 64 ans ; la suppression par la Haute Assemblée de la trajectoire pluriannuelle des comptes sociaux à l’article 23 du texte ; et notre opposition à l’article 5, relatif à la reprise d’une partie de la dette hospitalière par la Cades.

Ces points de désaccord ont motivé la décision de la majorité des sénateurs du groupe Les Indépendants – République et Territoires de s’abstenir sur le vote final en première lecture.

En dépit de ces divergences, l’examen du texte par le Sénat a permis d’apporter des améliorations bienvenues. Je suis en effet favorable au dispositif de conventionnement sélectif des médecins après six mois de remplacement dans un désert médical, ainsi qu’aux zones franches médicalisées. Nous regrettons que ces dispositifs aient été supprimés par l’Assemblée nationale. Franck Menonville et moi avions proposé des dispositifs similaires ainsi qu’un amendement visant à astreindre les jeunes médecins diplômés à exercer, pendant un an, dans un désert médical. Le développement de la télémédecine peut apporter des solutions complémentaires.

Les mesures de revalorisation salariale issues du Ségur de la santé pourront bénéficier à l’ensemble du secteur médical et médico-social, ce qui représente une avancée importante.

L’automatisation du versement des pensions alimentaires, destinée à limiter les risques d’impayé, et la prise en charge de la contraception pour les femmes de moins de 26 ans représentent également de réelles avancées.

Je rejoins la volonté du Gouvernement d’ouvrir les Ehpad vers l’extérieur, mais je regrette la suppression de la disposition issue de mon amendement, pourtant adopté au Sénat avec l’accord du ministre, tendant à ouvrir les pôles d’activités et de soins adaptés des Ehpad aux personnes âgées vivant à domicile et souffrant de troubles cognitifs. Ce dispositif aurait été très facilement applicable.

Malheureusement, le financement de la cinquième branche de la sécurité sociale est très insuffisant, même si le maintien à domicile constitue un début.

L’augmentation du budget pour l’emploi dans les Ehpad inscrite dans le présent PLFSS s’élève à seulement 200 millions d’euros, ce qui correspond, pour 7 500 Ehpad, à un demi-emploi par établissement. (Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie marque son désaccord.) Les 10 000 emplois représentent un seul emploi par Ehpad jusqu’en 2025. Les astreintes des infirmières apporteront, selon nous, très peu à ces établissements.

Pour une prise en charge décente de nos aînés, il faudrait financer 5 soignants supplémentaires par Ehpad, soit 40 000 emplois, ce qui impliquerait un investissement de 2 milliards d’euros sur trois ou quatre ans. Cette trajectoire permettrait d’améliorer la prise en charge des personnes âgées ainsi que les conditions de travail des soignants, dans un contexte d’augmentation du degré de dépendance globale, qui se situe en moyenne à près de 750 points dans le calcul du groupe iso-ressources moyen pondéré (GIR moyen pondéré ou GMP).

Nous devons anticiper l’évolution de l’accélération du vieillissement de la population. Le personnel et les directions des Ehpad attendent ces mesures depuis longtemps. Nous regrettons que ces dispositifs n’aient pas été maintenus.

En dépit de ces réserves, le groupe Les Indépendants – République et Territoires est favorable à l’examen en nouvelle lecture de ce texte.

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, nous examinons le dernier PLFSS du quinquennat.

Ce texte, qui entérine à la fois les effets à long terme de la crise sanitaire sur les comptes sociaux et le souhait de nous tourner vers l’avenir, est susceptible de renforcer l’accès à la santé pour l’ensemble des Français.

Les comptes sociaux absorbent l’onde de choc provoquée par la crise sanitaire, au moyen d’un déficit global fixé à 22,6 milliards d’euros en 2022 – contre 35 milliards d’euros en 2021.

Ce déficit est essentiellement supporté par la branche maladie, victime d’un effet de ciseau entre la contraction des recettes et la hausse des dépenses liées aux mesures du Ségur de la santé et à l’amortissement des effets de la crise. La lutte contre l’épidémie devrait coûter près de 5 milliards d’euros en 2022, contre 15 milliards d’euros cette année.

Le déficit est moins marqué que prévu grâce à un climat économique favorable et à des perspectives de croissance du PIB supérieures à 6 % en 2021, et estimées à 4 % en 2022.

Ces hypothèses se fondent sur une amélioration durable de la situation sanitaire, appuyée sur la poursuite de la campagne vaccinale, une vigilance renouvelée en matière de prévention des contaminations et un suivi actif de l’évolution des formes du virus.

Si 88 % de la population majeure est désormais vaccinée – c’est un succès –, la pandémie n’est pas encore vaincue. Elle regagne du terrain en France comme dans le monde et nous devons rester pleinement mobilisés pour y faire face.

Nous débattrons de plusieurs questions importantes allant de l’organisation de notre système de soins à la réforme des retraites – sans oublier la question du grand âge, essentielle à mes yeux.

J’aimerais, pour commencer, saluer les avancées apportées par le texte pour renforcer l’accès aux soins et aux droits sociaux.

Les revalorisations salariales des soignants et du secteur médico-social se poursuivent, en accord avec les conclusions du Ségur de la santé. À ce sujet, il serait souhaitable, monsieur le ministre, de renforcer la lisibilité des mesures de revalorisation successives adoptées afin de mieux identifier les catégories de personnels qui ne bénéficient pas encore du complément de traitement indiciaire de 183 euros net par mois. Ces « oubliés du Ségur » subissent de graves difficultés financières doublées d’une pénurie de personnel dans leurs établissements, alors qu’ils sont pleinement mobilisés pour soigner et accompagner les personnes les plus vulnérables. J’espère que cette situation prendra fin prochainement.

L’accès aux soins visuels sera facilité, grâce à la mobilisation des orthoptistes qui voient leurs compétences élargies à l’article 40. En effet, la filière ophtalmologiste souffre d’une répartition inégale des professionnels sur le territoire et d’un fort cloisonnement, justifiant un élargissement progressif, depuis 2016, du pouvoir de prescription des orthoptistes.

Je suis favorable à cette tendance, tout en estimant nécessaire de préserver le lien entre patients et médecins ophtalmologues pour certains contrôles oculaires.

Je suis également favorable à la gratuité de la contraception pour les femmes de moins de 26 ans, mais suggère de l’étendre aux hommes de la même tranche d’âge.

Le remboursement des préservatifs masculins permettrait de prévenir les risques de transmission des infections sexuellement transmissibles (IST) et de grossesses non désirées. Les services de dépistage relevant une recrudescence de ces pathologies chez les jeunes, nous devons renforcer notre politique de dépistage de toutes les IST, et non du seul VIH.

L’article 49 prévoit de généraliser le dispositif d’intermédiation financière pour faciliter le versement des pensions alimentaires, sachant que le taux d’impayé se situe autour de 30 %. Il s’agit d’une évolution majeure pour lutter contre la pauvreté des familles monoparentales, souvent constituées de mères célibataires.

Nous devons en outre réfléchir, comme l’a dit M. le rapporteur, à la baisse de la natalité continue qui s’observe depuis 2006.

Le développement de la télésurveillance, la revalorisation des indemnités du congé de proche aidant et du congé de présence parentale ainsi que l’accès facilité aux médicaments innovants sont également des mesures bienvenues.

La retraite à mille euros pour les exploitants, la suppression de la surcotisation sur la prime de feu des sapeurs-pompiers et la délivrance de substituts nicotiniques par le pharmacien constituent aussi des avancées.

Le Gouvernement s’est engagé à présenter un amendement pour compléter le dispositif de la proposition de loi présentée par Paul Christophe et adoptée par le Sénat la semaine dernière.

En revanche, nous devons aller plus loin pour lutter contre les déserts médicaux, en particulier pour renforcer l’accès aux soins psychiatriques et aux médecins généralistes. Je présenterai des amendements visant à instaurer un conventionnement sélectif dans les zones surdotées.

Je regrette que les amendements que j’avais déposés tendant à obliger les jeunes médecins généralistes à exercer dans les déserts médicaux durant leur première année aient été jugés irrecevables, car cette situation ne cesse de s’aggraver.

Concernant le financement de la cinquième branche de l’assurance maladie, je dois dire que, malheureusement, à nos yeux, le compte n’y est pas.

Au total, 400 millions d’euros sont dédiés au grand âge, dont 200 millions d’euros pour des créations d’emploi – soit 0,5 emploi par Ehpad –, alors qu’il faudrait consacrer 2 milliards d’euros en deux ou trois ans au seul renforcement des effectifs de soignants, soit cinq soignants supplémentaires en moyenne par Ehpad.

Nous passerions ainsi à un encadrement de 0,6 à 0,7 équivalent temps plein (ETP) par pensionnaire. Cette mesure est demandée depuis des années par les directeurs, le personnel et les familles.

Si nous pouvons comprendre l’étalement dans le temps de ces créations d’emploi en raison de la crise sanitaire, nous ne pouvons pas comprendre le renoncement au renforcement des effectifs en Ehpad, indispensable à une prise en charge décente de nos aînés et pour que les soignants ne posent pas de changes à la course.

Les quelques mesures présentées ne sauraient constituer une réforme digne de ce nom. Les Ehpad doivent se concentrer sur la prise en charge des plus hauts degrés de dépendance.

Déjà, en 2007, le rapport du ministre Philippe Bas, dont le contenu est proche de celui du rapport Libault, préconisait d’atteindre dans les cinq ans un taux d’encadrement d’un soignant par pensionnaire, lorsque le GIR (groupe iso-ressources) moyen pondéré (GMP) avoisinerait les 800 points.

Le GMP s’élève désormais à 750 points en moyenne, quand le taux d’encadrement n’est que de 0,6 soignant par pensionnaire.

Notre politique du grand âge doit changer d’échelle si nous voulons préparer correctement l’avenir des seniors, d’autant que 2,5 millions de personnes seront en perte d’autonomie en 2050, soit deux fois plus qu’en 2015.

Je suis favorable à l’ouverture des Ehpad vers l’extérieur, que vous proposez à l’article 31, à condition qu’un complément soit apporté aux Ssiad et aux SAAD. Je présenterai d’ailleurs un amendement ayant pour objet l’ouverture vers l’extérieur des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA). Dans les territoires ne comportant pas d’équipes spécialisées Alzheimer à domicile (ESAD), les personnes externes souffrant de troubles cognitifs pourraient ainsi, sur présentation d’un certificat médical, être incluses aux PASA des Ehpad sans frais supplémentaires.

L’amélioration du maintien à domicile amorcée doit être poursuivie. Tel est le souhait de 90 % de nos concitoyens.

La population française est vieillissante. Cette réalité implique un véritable questionnement sur le système de retraite. Si nous ne voulons pas pénaliser les retraités par une baisse du montant des retraites ni le niveau de vie des actifs par une augmentation des cotisations, le report de l’âge légal de départ à la retraite pourrait, sauf pour les métiers pénibles, constituer une solution – moyennant la recherche d’un accord avec les partenaires sociaux.

La commission propose cette année de fixer l’âge de la retraite à 64 ans. En complément de cette mesure paramétrique, nous devons favoriser la durabilité de l’emploi des seniors par l’action de trois leviers : la prévention, la formation continue et la transmission des compétences par le tutorat et le mentorat – autant d’enjeux clés pour la compétitivité de notre économie.

Monsieur le ministre, si nous saluons l’augmentation des salaires des soignants – qui doit être équitable pour tous les intervenants – et les avancées apportées par le texte, nous déplorons l’absence de proposition d’une trajectoire financière pour une prise en charge décente de nos aînés, à domicile comme en établissement. (M. Olivier Véran, ministre, manifeste sa désapprobation.)

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie a créé la cinquième branche de la sécurité sociale, dédiée à la prise en charge de l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. La gestion de cette branche est confiée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

C’est pour nous une réforme majeure. Nous la soutenons. Elle fait prendre en charge l’autonomie par la collectivité nationale. Elle doit ainsi assurer une meilleure équité territoriale dans l’offre d’accompagnement. En effet, certains départements ruraux ayant une proportion de personnes âgées dépendantes très importante seront confrontés à des problèmes économiques, notamment avec une augmentation des personnes accédant au RSA, et à de graves soucis financiers pour prendre correctement en charge la dépendance en établissement et à domicile. Cette branche intègre aussi l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH). Nous sommes donc parfaitement en phase avec les objectifs de la loi.

Le problème est que, dans de nombreux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), le groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré, ou GMP, est à 750. Il manque donc de nombreux soignants pour prendre en charge correctement les pensionnaires et avoir un peu de temps de dialogue avec eux. Le nombre de soignants devrait progressivement doubler, pour passer de 0,3 équivalent temps plein (ETP) de soignant par pensionnaire à 0,6 ETP, mais au moins rapidement passer de 0,3 ETP à 0,4 ETP.

Le financement de l’économie dans le texte est de 31 milliards d’euros. Il est en fait l’addition du regroupement des financements de 2019 et de l’augmentation des salaires du Ségur de la santé, que je salue.

En effet, 31 milliards d’euros, c’est 24 milliards d’euros pour les personnes âgées et personnes handicapées, 3 milliards d’euros de la pluriannualité budgétaire (PAB), 2 milliards d’euros du Ségur de la santé, 1 milliard d’euros de l’AEEH, 2 milliards d’euros pour la prestation de compensation du handicap (PCH). Il reste 200 millions d’euros pour 7 000 Ehpad, soit un demi-emploi par Ehpad.

Monsieur le secrétaire d’État, je comprends les problèmes financiers très graves causés par le covid, et je salue la revalorisation du personnel à hauteur de 183 euros mensuels. Cependant, malgré cette crise, nous devons rapidement mobiliser 2 milliards d’euros pour la prise en charge des personnes âgées, afin d’avoir en moyenne au moins 4 emplois de plus par Ehpad, et non 0,5 !

J’insiste aussi sur le domicile, même si nous saluons les 150 millions d’euros supplémentaires affectés aux départements.

L’attractivité des métiers d’aides-soignants et d’infirmiers en Ehpad, c’est le salaire, mais aussi un nombre suffisant de personnels pour pouvoir dialoguer un peu avec les résidents et prendre en charge correctement les pensionnaires très dépendants avec un GMP moyen à 750.

Cela nécessite aussi de renforcer le maintien à domicile. En effet, le nombre de personnes dépendantes va doubler en vingt ans.

M. Daniel Chasseing. Madame la présidente, messieurs les ministres, mes chers collègues, c’est dans un contexte de crise sanitaire et économique que nous examinons le PLFSS 2021, dont je félicite les rapporteurs. La situation nous rappelle combien le rôle des soignants et de l’hôpital est vital pour la prise en charge de toutes les pathologies, au-delà du covid.

Des lits ont été fermés depuis de nombreuses années. Les personnels soignants n’ont pas été revalorisés. En cinq ans, la production de soins a augmenté de 15 %, mais le personnel de seulement 2 %, 34 % du personnel des hôpitaux étant du personnel administratif. Les 35 heures, insuffisamment compensées par de l’emploi, ont réduit le relationnel au strict minimum et conduit à une dégradation des conditions de travail. À ce jour, 30 % des postes de praticiens sont vacants. Des milliers de postes d’infirmières de manipulateurs radio ne sont pas pourvus.

Nous devons réagir en agissant sur plusieurs leviers : le renforcement des effectifs, le financement des investissements, l’augmentation des salaires et la formation.

Le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans. Nous pouvons comprendre la volonté du Gouvernement de désengorger les urgences avec un forfait payant, mais, si nous ne développons pas et ne coordonnons pas l’offre de soins dans les territoires sous-dotés, cette pénalisation n’aura aucun impact.

Le budget 2020 se caractérise par un déficit de la sécurité sociale qui s’élève à 49 milliards d’euros, dont 32 milliards d’euros pour la branche maladie et 10 milliards d’euros pour la branche retraite, des cotisations en baisse, un surcoût lié au covid et une augmentation de 9 % de l’Ondam.

En 2021, le déficit sera de 28 milliards d’euros, dont 19 milliards d’euros pour la maladie et 7 milliards d’euros pour les retraites. Le PLFSS assure la prise en charge des mesures issues du Ségur de la santé, à hauteur de 8,8 milliards d’euros, et améliore la rémunération des soignants à l’hôpital et en Ehpad.

Je rappelle que l’Ondam n’a augmenté que de 2 % entre 2012 et 2017, alors que le rythme naturel de la hausse des dépenses était supérieur à 4 % par an. Cela a entraîné un surendettement des hôpitaux, confrontés à la nécessité d’investir. L’aide de l’État est très attendue dans de nombreux établissements : elle s’élèvera à 13 milliards d’euros, auxquels s’ajouteront 6 milliards d’euros du plan de relance.

Concernant la cinquième branche de l’assurance maladie, nous trouvons légitime que le financement soit pris en charge par la solidarité nationale, pour une équité sur tout le territoire. Elle sera dotée de 31 milliards d’euros et portée par la CNSA. Elle financera l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé. En 2024, 0,15 point de CSG lui sera affecté.

Cela nous paraît très insuffisant. Nous savons combien les pensionnaires des Ehpad sont dépendants. Le GIR moyen pondéré (GMP) s’élève, partout, à 750 environ. Déjà en 2006, Philippe Bas, alors ministre de Jacques Chirac, estimait que le nombre d’emplois devait doubler en cinq ans dans les établissements dont le GMP avoisinait 800. L’affectation de 0,15 point de CSG devrait, dès 2021, apporter 2 milliards d’euros pour 10 % de personnels soignants supplémentaires. Elle s’élèvera à 6 milliards d’euros en 2024.

La prise en charge de la dépendance doit être améliorée, avec une augmentation des crédits dédiés au maintien à domicile et à la formation en établissement, parallèlement à une valorisation des acquis de l’expérience et un développement de l’apprentissage. Le Gouvernement a proposé une revalorisation de 15 % et un cofinancement avec les conseils départementaux, mais la forte augmentation du RSA entraînera pour ces derniers des difficultés budgétaires.

Le nombre de personnes en perte d’autonomie va passer de 2,5 millions à 5 millions en 2050. Il est nécessaire de proposer un grand plan national d’adaptation des logements.

Nous espérons, monsieur le ministre, que les 92 milliards d’euros affectés en provisions pour couvrir les déficits de la sécurité sociale suffiront, même si la perspective d’un déficit à 20 milliards d’euros nous inquiète.

S’agissant de la dégradation de la branche retraite, nous sommes favorables à une concertation des partenaires sociaux, comme le propose notre collègue René-Paul Savary.

Nous sommes également favorables aux propositions d’Élisabeth Doineau concernant le soutien aux familles.

Nous souhaitons que l’amendement tendant à obliger les jeunes médecins à exercer six mois en désert médical, adopté par le Sénat et en CMP en 2019, soit retenu. Nous présenterons un amendement tendant à ce que les personnels travaillant en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et dans le secteur du handicap bénéficient eux aussi des propositions du Ségur de la santé.

Monsieur le ministre, nous saluons votre engagement quotidien dans la crise du covid, que personne n’avait vu venir, tout comme l’ampleur de cette deuxième vague.

Je veux féliciter le personnel pour ses capacités d’adaptation et pour l’anticipation dont il a fait preuve dans les hôpitaux, ainsi que j’ai pu le constater dans mon département à la fin de la semaine dernière.

Permettez-moi de vous poser une double question : pourquoi ne décide-t-on pas l’utilisation massive de tests antigéniques par les professionnels, y compris les pharmaciens, afin notamment de détecter les cas asymptomatiques – ils sont nombreux chez les jeunes –, que l’on pourrait ainsi isoler ? pourquoi refuser l’utilisation de ces tests par les agences régionales de santé (ARS) pour les personnels et les pensionnaires des Ehpad ?

Outre les crédits affectés au covid, ce PLFSS marque quelques avancées : augmentation de 183 euros mensuels pour les soignants, hausse du nombre de lits d’hospitalisation, modification de la tarification à l’activité (T2A), notamment aux urgences, maisons de naissance, congé paternité, augmentation de l’allocation de rentrée scolaire, intensification de la lutte contre la fraude…

Cependant, je regrette que la cinquième branche, consacrée à l’autonomie, ne soit pas financée davantage en 2021. Pourtant, en Ehpad, l’augmentation du nombre de soignants est une urgence ! Ce projet de loi ne doit pas être une loi d’adaptation de la société au vieillissement (ASV) bis.

Il est également nécessaire de continuer à soutenir fortement l’hôpital et son personnel, afin de prendre en charge non seulement la covid, mais aussi toutes les autres pathologies chroniques et les urgences chirurgicales et médicales qui ne peuvent être différées. (Applaudissements sur les travées des groupes RDPI, RDSE et UC.)