HKL

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, permettez-moi au préalable de remercier M. le rapporteur de sa contribution remarquable à un débat difficile, mais fondamental, que nous retrouverons d’ailleurs dans la future loi de santé publique, à savoir l’appropriation de la vaccination par nos concitoyens. En effet, celle-ci est souvent perçue comme un problème technique et logistique, alors que nombre d’échecs de campagnes de vaccination sont dus à des résistances humaines.

En septembre dernier, deux tiers des Français s’étaient déclarés hostiles à se faire vacciner contre la grippe. Plus de la moitié d’entre eux estimaient même que les vaccins pouvaient être risqués pour leur santé. Dans ces conditions, les conclusions présentées en février dernier par la Cour des comptes sur la politique vaccinale n’ont rien de surprenant. Les résultats sont « médiocres », et la France se situe parmi les mauvais élèves en termes de vaccination par rapport aux pays comparables. Depuis 2008, la vente de vaccins a d’ailleurs baissé de 12 % en unités et de 30 % en valeur.

Les débats qui ont entouré la campagne de vaccination mise en place par les pouvoirs publics dans le cadre de la lutte contre la pandémie de grippe A HIN1 en 2009 ont été illustratifs de l’échec d’un modèle de politique vaccinale : une politique aveugle menée sans l’appui technique des professionnels de santé. C’est même devenu un cas d’école d’absurdité en matière de formation des décideurs publics dans les universités anglo-saxonnes. En effet, il faut intégrer qu’aucune politique de vaccination ne pourra se faire sans les professionnels de santé. C’est ce que nous a montré la gestion publique de cette pandémie.

Dans le cas de la grippe A à l’automne 2009, la politique sanitaire envers cette pandémie avait été conçue et organisée sans que les professionnels de santé soient initialement associés à cette préparation. Cette exclusion résultait alors d’un monopole établi entre les scientifiques, l’administration et les entreprises pharmaceutiques. Les autorités sanitaires justifièrent ce choix en arguant de la pertinence des centres de santé mis en place pour vacciner soixante millions de personnes au plus vite, sous le contrôle des préfets. Nous avions critiqué cette affaire en son temps.

Sur le papier, l’idée pouvait paraître séduisante. Dans les faits, cette décision, unique au regard de nos voisins, allait être source de graves dysfonctionnements. L’administration a considérablement sous-estimé le rôle historique des professionnels de santé auprès des populations. Leurs mises à l’écart ont entraîné de fortes réticences chez nos concitoyens à se faire vacciner, d’autant que certains patients, effrayés par des rumeurs relayées par les médias, exigèrent que les médecins prennent leurs responsabilités.

Ce n’est qu’à partir du 13 janvier 2010 que la ministre de la santé prit acte de son échec : constatant que 8,5 % de la population était vaccinée pour un objectif initial de 75 %, elle décida de permettre aux médecins généralistes de participer à la vaccination et de mettre fin aux centres de santé dédiés. Malheureusement, il était trop tard, le pic de la pandémie grippale avait été atteint au début de décembre 2009.

Quelques erreurs avaient, en outre, alimenté la contestation : médecins réquisitionnés d’autorité par des gendarmes, mauvaise recommandation du ministère de l’intérieur sur le fractionnement de l’acte de vaccination, centres de vaccination tantôt déserts, tantôt embouteillés, refus de candidats non munis d’un bon, etc.

Enfin, les erreurs du gouvernement d’alors sont apparues ruineuses pour les contribuables : 208 millions d’euros supplémentaires furent déboursés par rapport à l’estimation originellement prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Cela est cher payé quand, un an plus tard, l’Institut de veille sanitaire estima à 312 le nombre de décès liés au virus H1N1 en France, contre 4 000 à 6 000 pour une épidémie de grippe saisonnière classique.

Les acteurs de terrain, eux, ne se sont pas trompés et ont mis en place spontanément une réponse plus adaptée à la réalité de la maladie. Les praticiens libéraux ont ainsi encouragé les personnes à risque à se faire vacciner, tout en soulignant l’inutilité d’une vaccination générale de l’ensemble de la population.

En cela, je partage pleinement le constat émis dans le rapport de M. Labazée, qui s’étonnait que les politiques publiques de santé n’aient pas perçu ou, en tout cas, pas pris en compte le rôle important des médecins de proximité dans la réussite d’une action en matière de vaccination. En effet, le médecin généraliste est souvent le premier interlocuteur, celui qui connaît les problèmes de son malade. Cette proximité lui permet d’anticiper bien des difficultés rencontrées par ceux qui font appel à lui.

Nous pensons, en particulier, à la prévention de la maladie du tétanos. Celui-ci a reculé de façon régulière en France dans la dernière moitié du XX^e siècle, passant de trois cents cas par an en 1975 à moins de quatre en 2012. Or aucune communication préventive des pouvoirs publics n’a été faite à ce sujet. Ce sont les médecins généralistes qui ont incité les patients à se faire vacciner.

Inversement, la campagne massive de vaccination contre l’hépatite B déclenchée à partir de 1994 a été menée à grands renforts publicitaires adressés à l’ensemble de la population. Pourtant, la communauté médicale avait alerté, dès le début des années 1970, des conséquences que pouvait avoir cette pratique sur des publics à risque, comme les personnes ayant des antécédents de maladie auto-immune. Elle n’avait pas tort : quinze ans plus tard, le laboratoire GlaxoSmithKline était condamné à verser près de 400 000 euros à une jeune femme vaccinée et atteinte d’une sclérose en plaques.

Récemment, plusieurs professeurs de médecine ont interpellé les pouvoirs publics sur l’utilisation des sels d’aluminium comme adjuvants dans les vaccins. Le rapport en fait état. Ceux-ci sont censés stimuler le pouvoir immunogène de la vaccination et assurer une protection suffisante du receveur. Or plusieurs enquêtes de suivi sur les patients ont montré les risques de formation de myofasciite à macrophages. Plusieurs d’entre eux semblent souffrir d’une importante fatigue chronique, de douleurs très invalidantes et de troubles de la mémoire et du sommeil. Le groupe parlementaire d’études sur la vaccination de l’Assemblée nationale avait ainsi recommandé, en mars 2012, la mise en place d’un moratoire sur l’utilisation de l’aluminium dans les vaccins « en attendant de recueillir davantage de données scientifiques sur ses conséquences éventuelles, en particulier dans les cas de vaccinations d’enfants en bas âge et de vaccinations répétées ». Nous attendons de connaître votre position à ce propos, madame la ministre.

Les trois préconisations du rapport Labazée sont pertinentes en matière d’intégration des médecins dans l’évolution de la politique vaccinale en France. C’est la raison pour laquelle nous les ferons nôtres.

Tout d’abord, pour restaurer la confiance en la vaccination, commençons par réaffirmer la place du corps médical dans cette politique de santé. Selon une enquête récente, 98 % des Français déclarent avoir « confiance » en leur médecin de famille. Pour l’immense majorité des patients, le médecin généraliste est « à leur écoute » et « compétent ». Cette vision idyllique est néanmoins pondérée par « un patient sur deux » qui lui reproche « une connaissance insuffisante de son passé médical ». À cet égard, l’idée d’un carnet vaccinal électronique va dans le bon sens.

Ensuite, deuxième préconisation de ce rapport, faisons mieux connaître la vaccination auprès des professionnels de santé. Celle-ci apparaît en effet fondamentale. Monsieur le rapporteur, vous affirmez que, « au cours des études médicales et d’infirmière, la part faite à la vaccination semble devenue trop peu importante pour susciter l’adhésion […] des jeunes professionnels qui […] se font très peu vacciner et ont dès lors tendance à peu vacciner eux-mêmes ».

Cette assertion est vraie, mais doit être complétée : les vaccins obéissent à une relation bénéfice-risque qui doit être régulièrement réexaminée. Cela est d’ailleurs le cas de tout médicament. Il a fallu attendre plus de quarante ans pour connaître exactement les effets secondaires des vaccins coquelucheux acellulaires, tels que les affections neurologiques – encéphalopathies aiguës, encéphalites et encéphalomyélites – chez de rares patients, il est vrai. C’est donc la formation continue des professionnels de santé qu’il faut repenser dans sa globalité.

Enfin, troisième préconisation, je terminerai sur le libre choix des médecins. Il leur incombe non seulement de faire primer la prévention sur le curatif, mais également – j’y insiste – de leur laisser le choix du produit le mieux adapté à la singularité de leur patient. Les deux sont indissociables. Aussi, il faut certes parler des risques de santé, mais avec lucidité et modération. On ne peut parler seulement des risques. L’aspirine peut tuer, mais pour des millions de Français, ses bénéfices sont indispensables. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Mme Laurence Cohen. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, comme l’a souligné notre collègue Georges Labazée, notre débat fait suite à l’enquête de la Cour des comptes relative à la politique vaccinale de la France, demandée par Annie David.

À mon tour, je tiens à saluer notre rapporteur pour le travail effectué. Il s’agit d’un rapport de qualité, renfermant un certain nombre de recommandations telles que, par exemple, l’instauration d’un carnet de santé électronique permettant un meilleur suivi, et je me réjouis, madame la ministre, que vous en repreniez certaines.

La tenue de ce débat est tout à fait pertinente. En effet, même si l’objectif premier de santé publique peut être largement partagé, il n’en reste pas moins que des questions se posent.

Cela a été dit, la vaccination en France remonte à un peu plus de deux siècles. L’obligation vaccinale, quant à elle, est beaucoup plus récente et, finalement, très restreinte puisqu’elle ne concerne que trois vaccins – diphtérie, tétanos, poliomyélite – essentiellement destinés aux enfants. Elle a été un outil essentiel pour faire disparaître les grandes pandémies du passé. Toutefois, nous assistons aujourd’hui à une recrudescence de certaines maladies que l’on croyait révolues. Je pense moi aussi à la rougeole, dont le taux d’incidence a été très élevé en 2011.

Il s’agit donc de se donner les moyens d’assurer, collectivement et nationalement, une politique constante dans le temps et destinée à tous. L’équation est simple : il faut faire en sorte que chacun participe à la préservation de la santé de tous. Cela suppose la mise en œuvre d’un principe fondamental : l’adhésion de la population. Cette vaccination doit être consentie.

Nos concitoyennes et concitoyens doivent clairement percevoir l’avantage de la vaccination au regard du risque encouru. L’une des questions qui se pose aujourd’hui est celle de savoir comment développer un meilleur dispositif d’information pour faire – ou refaire – prendre conscience de l’intérêt d’une vaccination à tous les âges de la vie, alors même que des politiques de désinformation, clairement anti-vaccins, sont menées.

Bien entendu, dans un monde où le pouvoir de circuler est plus grand que jamais, notre politique ne peut se penser et se mener dans un cadre qui se limiterait à nos frontières. Nous devons prendre en considération les pays en voie de développement qui n’ont pas, eux, les moyens financiers de protéger leur population. Nous ne pouvons apparaître comme ceux qui choisissent la non-vaccination alors que des populations, des enfants, meurent faute de vaccins.

Pour mener une politique de prévention vaccinale ambitieuse et efficace, il faut donc tenir compte des polémiques, du rapport des Français à la vaccination, qui font que la France est aujourd’hui en retard sur ses voisins européens.

Il est évident que le scandale lié à la grippe A H1N1 et à la mauvaise gestion des vaccins, pour ne pas dire au gâchis occasionné, a eu un effet très négatif sur la confiance des Français. Pour mémoire, la France, via la ministre de la santé de l’époque, Roselyne Bachelot, a commandé 94 millions de vaccins – plus 34 millions optionnels – pour 2010 auprès de trois laboratoires : Sanofi Pasteur, GlaxoSmithKline et Novartis.

À l’époque, une véritable campagne médiatique et politique s’est mise en mouvement pour créer et entretenir un climat de peur, voire une menace de pandémie mondiale. La catastrophe sanitaire d’ampleur attendue ne s’est finalement pas produite – c’est heureux ! –, tandis que des mesures disproportionnées étaient prises prétendument au nom du principe de précaution. Au final, moins de 8 % des Français se sont fait vacciner, et nous nous sommes retrouvés avec un nombre élevé de doses de vaccins en surplus. Le coût global de cette campagne de vaccination en France – vaccins et antivirus, communication renforcée, charges des salles réquisitionnées, coût du personnel,... – a été estimé à 2,2 milliards d’euros.

Si nos concitoyens ont sans doute eu peur du danger potentiel de ces vaccins mis rapidement sur le marché, je crois surtout qu’ils n’ont pas été dupes de l’intérêt de certains laboratoires à jouer sur les peurs afin de créer un effet de panique, dans lequel la course au vaccin l’emporte sur l’efficacité réelle. Les profits générés ont été colossaux, tant les prix des vaccins, imposés par les laboratoires, ont été exorbitants.

Tout cela a été complètement décrédibilisant. Plus encore en sachant que trois « experts » du comité de lutte contre la grippe, chargé de conseiller le gouvernement, étaient eux-mêmes impliqués dans la fabrication de ces vaccins. Les intérêts financiers ont été clairement privilégiés, soit l’exact contraire de ce qu’il faut faire, comme cela a été très bien rappelé et démontré dans le rapport de la commission d’enquête du Sénat, présidée par notre ancien collègue François Autain.

Ce rapport a mis en lumière le poids des lobbies ainsi que l’acceptation, par les décideurs politiques et administratifs, de contrats commerciaux trop contraignants. II faut donc dénoncer avec la plus grande fermeté ces fameux conflits d’intérêts dans un domaine si sensible de santé publique.

La conclusion que nous pouvons tirer de cette histoire est qu’il est absolument indispensable de lever tous les doutes, aussi bien sur la façon dont est décidée une politique de vaccination, que sur le contenu et l’innocuité des vaccins. Je pense notamment aux actions menées depuis plusieurs années par l’association Réseau vaccin hépatite B, ou REVAHB, qui regroupe les victimes du vaccin de l’hépatite B.

Nous sommes plusieurs parlementaires, notre rapporteur l’a rappelé, à avoir été interpellés par l’association d’entraide aux malades de myofasciite à macrophages, sur les dangers des sels d’aluminium utilisés comme adjuvants dans les vaccins. Les membres de cette association ont alerté l’opinion publique trois mois durant, l’hiver dernier, en entamant notamment des grèves de la faim, en vue de dénoncer des dangers réels désormais connus et reconnus.

L’Académie de médecine elle-même admet depuis juin 2012 que l’aluminium utilisé dans les vaccins atteint le cerveau, ce qu’elle réfutait jusqu’alors. Le Conseil d’État, dans son arrêt du 21 novembre 2012, a reconnu l’imputabilité de la myofasciite à macrophages à l’injection d’un vaccin contre l’hépatite B contenant des adjuvants aluminiques. Le groupe d’études sur la vaccination mis en place par l’Assemblée nationale a recommandé qu’un moratoire soit institué sur l’utilisation des sels d’aluminium dans les vaccins.

Vous-même, madame la ministre, lors de la campagne pour l’élection présidentielle, reconnaissiez que les familles devaient « également avoir le choix de faire procéder aux vaccinations obligatoires par des vaccins sans sel d’aluminium, d’autant plus que cela était le cas jusqu’en 2008 ». Vous vous êtes depuis engagée, d’une part, à ce que la recherche menée par l’unité INSERM U 955 de l’hôpital Henri-Mondor, à Créteil, bénéficie en 2013 d’un financement spécifique sur les crédits de l’Agence nationale de sécurité du médicament et, d’autre part, à ce qu’un comité de pilotage se constitue très rapidement.

Pouvez-vous nous préciser le calendrier de mise en place de ce comité de pilotage et du comité scientifique qui s’impose ? Cela semble d’autant plus primordial que les agences sanitaires que vous avez interrogées reconnaissent que les vaccins à base d’aluminium sont à l’origine d’une lésion focale au niveau du point d’injection qui constitue la myofasciite à macrophages, mais que, selon ces mêmes autorités sanitaires, l’expertise scientifique disponible à ce jour n’apporte pas d’arguments pour une atteinte systémique secondaire responsable d’un syndrome clinique identifié. Les travaux attestant du contraire ne manquent pas, et il est donc nécessaire de réunir au plus vite ce comité scientifique.

De même, quelle action comptez-vous prendre vis-à-vis de Sanofi afin que le DT-Polio sans aluminium soit remis en circulation ?

Nous aurions également souhaité que vous nous précisiez – bien que vous ayez déjà quelque peu abordé cette question – quelles mesures faisant partie du programme national d’amélioration de la politique vaccinale 2012-2017 ont déjà été mises en œuvre et quels objectifs chiffrés en matière de santé publique vous en attendez ?

Vous l’aurez compris, pour le groupe CRC, il ne s’agit ni de diaboliser les vaccins ni d’en sous-estimer les potentiels effets nocifs, mais de prendre conscience qu’une politique vaccinale est une politique de santé publique pour laquelle toutes les précautions doivent être prises, de la surveillance épidémiologique à la pharmacovigilance.

Permettez-moi de vous soumettre une proposition : afin d’empêcher les conflits d’intérêts, pourquoi ne pas créer un comité public de la vaccination composé d’élus, d’associations d’usagers, de scientifiques médicaux et non médicaux, bref, une instance indépendante et impartiale ? C’est ainsi que nous redonnerons entièrement confiance à la population. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC, du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme Annie David. La décentralisation qui nous est proposée aujourd'hui se fonde sur un postulat apparemment de bon sens, mais qui n'a pas fait l'objet d'une réflexion et d'une interrogation : « de près, on voit mieux, donc on gouverne mieux ».

De manière générale, cette idée de « proximité » empêche d'appréhaender les enjeux politico-économiques, qui se posent, de plus en plus, à l'échelle internationale. Comment les collectivités territoriales pourront-elles s'opposer à des logiques qui les pénalisent très concrètement, dans leurs bassins d'emploi, dans leur tissu industriel, dans leurs territoires, mais qui les dépassent, car elles relèvent de l'échelon mondial ? Que peut faire le conseil régional du Centre - Val-de-Loire, pour réagir aux décisions de Hutchinson, de Philips, de ST Microelectronics ? Que peut faire le conseil régional de Haute-Normandie, confronté aux décisions de Nestlé, de Danone, de GlaxoSmithKline ? L'échelon décisif reste la nation, qui est un interlocuteur incontournable des entreprises multinationales, lesquelles pourront aisément ignorer les régions, particulièrement les plus petites, les plus vulnérables d'entre elles.

En matière de culture, le postulat qui associe proximité et pertinence est fortement contredit par la nécessité d'avoir une visée nationale : ensemble, nous voulons nous souvenir de l'avenir afin de porter un projet politique commun. En l'absence d'un tel projet commun, la politique culturelle ne sera rien d'autre qu'une collection de missions mal assorties.

En outre, ce texte relatif aux « responsabilités locales » doit se concevoir à l'intérieur du cadre de la réforme de l'Etat telle qu'elle est mise en oeuvre par Jean-Paul Delevoye. Dans une lettre, celui-ci demandait à ses collègues d'identifier les missions qui « ne présentent plus un caractère stratégique pour le service public et qu'il faut supprimer », les missions éloignées de leur « coeur de métier » qu'ils comptent « externaliser », « les missions qu'il est prévu de décentraliser aux collectivités territoriales ou de déléguer au secteur associatif ». Expression d'une logique visant à restreindre le champ de compétence de l'Etat, ne traitant de la culture qu'incidemment, ce projet de loi dénature la politique culturelle et opère son démantèlement.

Prenons le cas des services de l'inventaire général du patrimoine culturel. De l'avis général, l'organisation déconcentrée de l'inventaire lui permet, grâce à des normes nationales et à une application locale, de « tenir les deux bouts » de ses missions, scientifiques et politiques. Livrées à elles-mêmes, les collectivités territoriales n'ont pas toujours le recul nécessaire pour se défaire des préoccupations étroitement locales et identitaires dans l'approche des éléments encore épars du patrimoine. Quand on sait que l'inventaire est le premier maillon de la chaîne patrimoniale, on sait aussi combien est précieuse la collaboration d'égal à égal entre les collectivités locales et les services déconcentrés de l'Etat.

Cependant, aux termes de l'article 72, il est proposé une décentralisation de l'inventaire. Faut-il en déduire que cette mission est apparue « éloignée du coeur de métier » du ministère de la culture, raison pour laquelle ce dernier l'abandonne aux collectivités territoriales, au risque de voir l'inventaire perdre toute crédibilité scientifique par l'éparpillement des normes de collecte, de traitement et d'archivage, au risque également de voir ces collectivités instrumentaliser leur patrimoine à des fins identitaires ?

La décentralisation culturelle favorise une interprétation localiste du patrimoine, opposée à la conception républicaine et démocratique héritée des Lumières. Ainsi, la commission culturelle du conseil régional de Bretagne s'est déjà rebaptisée « commission identité bretonne ». Quel projet commun pourrait-elle avoir avec des commissions - pour l'instant encore fictives, mais qui sait ce qu'il en sera demain ? - « identité corse », « identité francilienne », « identité alsacienne » ? Est-ce cette conception d'une culture attentive à sa seule différence, indifférente au monde extérieur, que nous voulons voir s'épanouir ?

Au contraire, la politique culturelle a besoin de retrouver une cohérence et un souffle nouveau. Pour y aider, nous devrions nous souvenir, avec l'écrivain portugais Miguel Torga, que « l'universel, c'est le local sans les murs ». (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)