BERNIER

M. Mathieu Darnaud. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, il est toujours savoureux de goûter aux ascenseurs émotionnels que ce gouvernement nous permet de vivre. J’utilise le mot à dessein. Toutes les prises de position à la tribune, comme les travaux préparatoires – nous avons eu l’occasion d’en parler avec l’auteur de ce texte, Mme Micheline Jacques, que je tiens à saluer – nous laissaient penser que l’équilibre revendiqué et le bien-fondé de ce texte conduiraient le Gouvernement à émettre un avis favorable.

Malheureusement, cet élan d’espérance n’a eu d’égal qu’une déception, comme c’est trop souvent le cas.

Celles et ceux qui viennent de s’exprimer à cette tribune ont démontré à la fois le caractère équilibré, l’intelligence du recours à l’expérimentation, ainsi, comme l’a souligné M. le rapporteur pour avis Alain Milon, que la nécessité de donner des gages et, surtout, de permettre une continuité des soins, en répondant à de nombreuses problématiques, à commencer par celle des évacuations sanitaires.

Au fond, madame la ministre, j’ai parfois le sentiment de revivre ce que nous avons vécu à l’occasion de l’examen du projet de loi 3DS, auquel certains ont fait référence, avec un gouvernement toujours très allant pour demander aux collectivités de participer aux investissements. C’est d’ailleurs ce que nous avons fait, confiants dans la parole de l’État. Mais celui-ci peine à partager les compétences. Cela a en particulier été le cas lorsqu’il s’est agi de faire des présidents de région les coprésidents des ARS.

En réalité, c’est : « Faites ce que je dis, mais ne faites pas ce que je fais ». C’est assez triste ! Au-delà de ce texte, vous envoyez – nombre de collègues l’ont dit – un bien mauvais signal.

Je veux à mon tour rendre hommage aux initiateurs de ce texte. J’ai déjà évoqué Micheline Jacques et Michel Magras, qui a inspiré de nombreuses réflexions s’agissant de l’outre-mer. Je pense aussi à la première vice-présidente de la collectivité de Saint-Barthélemy, Hélène Bernier, qui a participé à ces travaux.

La seule justification qui vaille est de répondre aux aspirations très concrètes des habitantes et des habitants de Saint-Barthélemy, en permettant à la collectivité de participer. Quand j’entends vos propos, madame la ministre, j’ai l’impression que vous évoquez une autonomisation. Vous avez le sentiment que Saint-Barthélemy s’apprête à larguer les amarres, en gérant à elle seule la compétence.

Or ce n’est absolument pas le cas ! Nous avons simplement une collectivité qui dit vouloir partager l’effort et être au rendez-vous des attentes. Surtout, elle veut s’inscrire – sur ce point, je fais miens les propos tenus par nos collègues Victorin Lurel ou Stéphane Artano – dans un principe de différenciation.

Permettez-moi de revenir sur le texte 3DS. C’est bien beau que l’État nous invite à une plus grande différenciation. Mais quand l’occasion vous est donnée, madame la ministre, vous tournez le dos à cette différentiation. Encore une fois, c’est : « Faites ce que l’État dit, mais ne faites pas ce que l’État fait. » C’est bien regrettable !

Au fond, on le sait, la tentation est grande de renvoyer tout cela aux travaux du Ciom. Mais qu’attendre de ces derniers – sinon de vains espoirs –, alors que l’occasion vous est donnée de prendre la balle au bond et de saisir l’esprit d’initiative incarné par le texte de notre collègue Micheline Jacques et par la collectivité ? C’est un vrai sujet.

Notre groupe s’interroge sur la volonté réelle – nous avons déjà évoqué ce point dans le cadre de textes précédents, comme celui dont j’ai été le rapporteur avec Françoise Gatel – de travailler sur l’expérimentation, d’ouvrir le champ des possibles et de faire en sorte que des initiatives comme celles-ci soient possibles.

Malheureusement, notre espoir sera encore déçu aujourd’hui. Bien évidemment, nous voterons avec conviction ce texte, considérant qu’il permet de tracer un sillon. À cet égard, je regrette que M. le ministre chargé des outre-mer n’ait pas livré son avis. Je regrette aussi que le rapport voté dans le cadre du texte 3DS n’ait pas été rendu. Certes, j’ai compris que nous aurions tardivement les réponses à nos interrogations.

Madame la ministre, il y a aujourd’hui urgence à agir et à répondre aux aspirations des territoires, notamment celui de Saint-Barthélemy, qui fait preuve depuis longtemps d’un esprit d’initiative. Cela ne doit pas rester sans réponse de votre part.

Comme je l’ai indiqué, nous voterons avec conviction ce texte équilibré, qui permet de répondre de façon pragmatique aux interrogations des habitants et d’ouvrir la réflexion sur la question de la différenciation.

Je veux encore une fois rendre hommage à Michel Magras, ancien président de la délégation sénatoriale aux outre-mer, qui a ouvert la voie sur le sujet grâce à des propositions inspirantes. Espérons que notre assemblée, qui a été souvent précurseur en la matière, le soit encore. J’ai noté, dans la tonalité des intervenants qui se sont succédé, une volonté de soutenir le texte. Madame la ministre, puissent ces interventions vous permettre de faire évoluer le plus rapidement possible votre avis.

Quoi qu’il en soit, vous l’aurez compris, nous voterons cette proposition de loi organique. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC.)

Mme la présidente. J’ai le très grand plaisir de saluer, au nom du Sénat tout entier, la présence, dans notre tribune officielle, d’une délégation de députés de l’Assemblée nationale du Québec, conduite par M. Raymond Bernier, président de la commission des finances de cette assemblée. (M. le secrétaire d’État, Mmes et MM. les sénateurs se lèvent.)

Nous sommes particulièrement sensibles à l’intérêt et à la sympathie que vous portez à notre institution.

Au nom du Sénat de la République, je vous souhaite la bienvenue et je forme des vœux pour que votre séjour en France contribue à renforcer les liens d’amitié francophones entre la France et le Québec. (M. le secrétaire d’État, Mmes et MM. les sénateurs applaudissent.)

M. Hervé Maurey, rapporteur du groupe de travail. C’est dire, en effet !

Elle a néanmoins souligné l’absence de lisibilité de ces dispositifs, leur coût élevé et le fait qu’ils n’avaient le plus souvent que des effets d’aubaine.

Quant aux agences régionales de santé, que nous avons interrogées sur les dispositifs mis en place par les collectivités locales sur leurs territoires, elles n’ont pas été en mesure de nous répondre.

L’incapacité des politiques mises en œuvre depuis deux décennies à enrayer la désertification médicale représente donc un véritable défi pour le système de santé français et pour nos territoires. Pour le relever, madame la ministre, il faut désormais faire montre de volonté, de persévérance et de courage. Il faut agir sans tabou ni a priori, dans le seul souci de l’intérêt général. Il est donc aujourd’hui nécessaire d’agir sur tous les registres. C’est pourquoi notre groupe de travail a formulé pas moins de seize propositions, structurées selon les quatre axes suivants : revoir la conception des études de médecine ; appréhender différemment les modes d’accès aux soins ; clarifier et promouvoir les incitations financières existantes ; mieux réguler les choix d’installation des professionnels de santé.

En ce qui concerne le premier axe, nous avons constaté que l’on forme aujourd’hui davantage des praticiens hospitaliers que de futurs médecins de ville ou de campagne. Il faut donc s’interroger sur la sélection pour l’accès aux études de médecine. Actuellement, cette sélection s’effectue au terme d’une première année commune, très intensive, qui favorise les étudiants de formation scientifique. Il serait concevable soit de supprimer le concours en fin de première année pour mettre en place une orientation sur plusieurs années, soit, au contraire, de mettre en place une sélection sur dossier ou par concours à l’issue du baccalauréat. Il convient de mener une réflexion approfondie sur ce point, ce que n’a pas fait notre groupe de travail puisque telle n’était pas sa mission.

Il faut ensuite diversifier l’enseignement dispensé aux étudiants en médecine. Il convient d’introduire ou de renforcer un certain nombre de matières telles que la gestion, la communication, la psychologie, l’éthique ou l’économie de la santé, pour que les futurs médecins soient de véritables acteurs de santé, autonomes et responsables. Ils ne doivent pas être sur des rails qui les conduiraient tout droit à l’exercice hospitalier.

Nous proposons également que les stages, théoriquement obligatoires, le deviennent réellement. Vous le savez, madame la ministre : moins de la moitié des étudiants effectuent réellement un stage d’initiation à la médecine générale, alors qu’il s’agit en principe d’une obligation.

Notre rapport présente des propositions pour que ces stages d’initiation se développent et que, à brève échéance, leur accomplissement conditionne la validation du deuxième cycle des études médicales.

Pour l’accès au troisième cycle, nous suggérons de régionaliser les épreuves classantes, pour que le nombre de postes ouverts soit fonction des besoins des territoires concernés.

Nous suggérons en outre d’instaurer une quatrième année professionnalisante en fin de troisième cycle pour les étudiants en médecine générale, devant être accomplie de préférence en zones sous-dotées.

Le deuxième axe de la lutte contre les déserts médicaux repose sur une appréhension différente des modes d’accès aux soins.

Ainsi, nous préconisons la mise en place d’une commission de la démographie médicale associant agence régionale de santé, médecins et assurance maladie, comme cela se pratique dans certains départements, par exemple dans le Lot-et-Garonne. Cette commission aurait pour objectif de découper le territoire départemental en « aires de santé » et d’examiner pour chacune d’entre elles les mesures à mettre en place pour couvrir les besoins en termes d’accès aux soins.

Pour améliorer l’accès aux soins, il faut aussi mieux répartir les tâches entre les professionnels de santé et, par là même, favoriser le transfert de tâches vers d’autres professions de santé. Nous le savons tous, certains actes aujourd’hui accomplis par des médecins pourraient l’être par d’autres professionnels, ce qui redonnerait du temps d’exercice médical aux médecins.

Chacun en convient, il faut également favoriser l’exercice regroupé pluriprofessionnel. Cela nécessite de mettre en place, de manière pérenne et non plus seulement expérimentale, de nouveaux modes de rémunération forfaitaire, en complément de la tarification à l’acte. Ces « forfaits équipe coordonnée » ou ces « forfaits structure » seraient modulés en fonction d’un cahier des charges ouvrant droit à labellisation.

Notre groupe de travail a par ailleurs estimé qu’il était souhaitable d’améliorer le statut du médecin « retraité actif » en allégeant les charges sociales qui pèsent aujourd’hui sur lui, mais seulement dans les zones caractérisées par une offre médicale insuffisante.

Nous avons en outre souligné, dans notre rapport, l’intérêt que peuvent présenter, dans certains cas, les centres de santé communaux, qui fonctionnent avec des médecins salariés et répondent ainsi aux attentes actuelles de beaucoup de médecins. C’est ce dispositif que je suis en train de mettre en place dans ma commune.

Enfin, la télémédecine peut constituer une réponse partielle à la raréfaction des praticiens libéraux. Madame la ministre, il ne faut pas se contenter de multiplier les expérimentations, comme vous proposez encore de le faire pour la dermatologie ; il faut dès maintenant déployer la télémédecine à grande échelle. Cela suppose de clarifier le code de déontologie médicale, d’établir une cotation tarifaire spécifique aux actes de télémédecine et de développer la couverture numérique de nos territoires.

Le troisième axe de réflexion porte sur la clarification et la promotion des mesures incitatives existantes.

Aujourd’hui, nous l’avons dit, il est très difficile d’y voir clair. Les aides ne sont pas adaptées et sont coûteuses ; il est donc nécessaire de procéder à leur audit pour ne conserver que celles qui apparaissent comme pertinentes, en réorientant les moyens, notamment, vers les maisons de santé.

Il faut aussi que ces mesures soient connues de leurs destinataires, ce qui n’est pas le cas à ce jour. L’ARS doit devenir le point unique d’accès à toutes les aides. De ce point de vue, madame la ministre, la création d’un « référent installation » que vous proposez va dans le bon sens. Il importe que l’information soit diffusée dès l’université, en particulier sur les dispositifs destinés aux étudiants en médecine : je pense au contrat d’engagement de service public, créé par la loi HPST, qui n’est pas du tout connu des étudiants en médecine, pour la simple raison que personne n’en parle dans les universités.

Quatrième axe : il faut mettre en place des mesures de régulation plus volontaristes.

Les gouvernements successifs ont jusqu’à présent refusé d’aller au-delà de mesures purement incitatives, craignant l’opposition des syndicats de médecins. J’observe d’ailleurs que lorsque l’on discute avec ces derniers, ils apparaissent beaucoup plus ouverts que leurs organisations représentatives aux évolutions possibles en la matière.

De plus en plus d’acteurs appellent à la mise en place de mesures de régulation. Ainsi, dès 2008, le rapport de notre ancien collègue Jean-Marc Juilhard sur la démographie médicale ou celui de l’ancien député Marc Bernier évoquaient la possibilité de recourir à un conventionnement sélectif dans les zones surmédicalisées.

En février 2011, la proposition de loi pour l’instauration d’un bouclier rural, déposée par Jean-Marc Ayrault et dont vous étiez cosignataire, madame la ministre, préconisait d’aller beaucoup plus loin que nous ne le proposons : elle prévoyait de subordonner à une autorisation des ARS l’installation dans les zones surdenses déterminées par les schémas régionaux d’organisation des soins. Pourquoi avez-vous oublié cette bonne idée, madame la ministre ?

L’Association des maires ruraux de France s’est également prononcée en faveur de mesures de régulation.

En octobre 2012, une proposition de loi déposée par notre collègue député Philippe Vigier visait également à instaurer un dispositif d’autorisation pour l’exercice de la profession de médecin.

Plus récemment encore, postérieurement à la publication de notre rapport, la Fédération hospitalière de France a souhaité « que l’on sorte enfin de la sacro-sainte liberté d’installation », préconisant à son tour une régulation de l’installation, pour la simple raison que les services des urgences des hôpitaux sont submergés par l’afflux de patients ne sachant plus vers qui se tourner.

Les esprits semblent donc évoluer à l’égard de la régulation. Jean-Luc Fichet et moi-même nous sommes rendus à Berlin pour étudier le fonctionnement du système allemand de régulation de l’installation des médecins mis en place en 1992.

En Allemagne, depuis cette date, il n’est plus possible à un médecin d’être conventionné par l’assurance maladie dans les zones où les quotas, établis par catégorie de médecins, ont été atteints, hors cas de reprise d’un cabinet médical existant. Le dispositif fonctionne et personne n’envisage aujourd’hui de le remettre en cause, pas même les médecins, qui, à l’origine, avaient pourtant saisi la Cour constitutionnelle. Celle-ci avait donné raison au gouvernement, bien que la liberté d’installation soit inscrite dans la constitution allemande : elle a en effet considéré que l’intérêt général devait primer. Notons que les pouvoirs publics ont souhaité compléter ce dispositif par un volet incitatif.

C’est ce système que nous proposons d’étendre aux médecins. Je le rappelle, il s’applique déjà aux principales autres professions de santé, qui ne comprennent pas que seuls les médecins échappent à toute régulation.

Ce dispositif a fait ses preuves, puisque, en trois ans seulement, l’effectif des infirmiers libéraux a augmenté de 33 % en zones sous-dotées.

Une autre mesure suggérée par certains acteurs, comme l’Académie de médecine, en 2007, consisterait à obliger les médecins en début de carrière à s’installer dans les zones sous-dotées. Nous n’avons pas, à ce stade, retenu cette proposition. Nous souhaitons toutefois sensibiliser les étudiants en médecine, compte tenu de la durée de leurs études, au fait que sa mise en œuvre constituerait une éventualité si, au terme de la présente législature, les autres mesures prises n’apparaissaient pas suffisantes pour lutter contre l’extension des déserts médicaux.

En revanche, nous préconisons d’instaurer dès à présent, pour les médecins spécialistes, une obligation d’exercer pendant deux ans, à la fin de leurs études, dans les hôpitaux de chef-lieu de département identifiés par l’ARS comme étant sous-dotés. Il s’agirait non pas d’une obligation d’installation, mais d’une obligation d’assurer un service public, éventuellement à temps partiel. Il nous semble impossible de laisser plus longtemps des départements entiers en situation de risque sanitaire.

Telles sont, madame la ministre, mes chers collègues, les principales mesures préconisées par notre groupe de travail et notre commission.

La gravité de la situation, ainsi que ses perspectives d’évolution, exigent que désormais seul l’intérêt général soit pris en compte. Elles imposent de faire preuve de courage, quel que soit le poids des corporatismes.

Je sais, madame la ministre, que nous sommes d’accord sur le constat ; c’est sur le remède que nous divergeons, ou plutôt sur l’ampleur du remède. Vous pensez, ou plutôt vous dites, que les mesures incitatives seront suffisantes. Je ne suis pas certain que vous en soyez vraiment persuadée. Pour notre part, nous sommes convaincus du contraire.

Il faut certes des mesures incitatives, elles sont utiles, mais il faut aussi des mesures de régulation : ces deux piliers sont indispensables. Nous vous le disons solennellement, et ces propos seront gravés dans le marbre du compte rendu de nos débats : à défaut de mesures de régulation, la situation ne fera qu’empirer et le Gouvernement en portera la responsabilité. Nos concitoyens seront de moins en moins nombreux à accéder à des soins de qualité dans des délais raisonnables. Les inégalités devant l’accès aux soins s’amplifiant, des drames humains se produiront et, un jour, un gouvernement, de quelque orientation qu’il soit, devra prendre des dispositions beaucoup plus drastiques et difficiles à faire accepter que celles que nous proposons aujourd’hui.

Madame la ministre, souvenez-vous de ce que vous proposiez voilà seulement deux ans. Nous vous en conjurons, dans l’intérêt de nos concitoyens, faites enfin preuve de courage. Le Sénat vous y invite et il vous soutiendra si vous vous engagez dans cette voie ! (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE, du groupe CRC et du groupe écologiste.)

M. Guy Fischer. Au travers du présent amendement, nous proposons une définition plus opérationnelle et plus pertinente du zonage.

Le rapport d’information remis à l’Assemblée nationale le 30 septembre 2008 par le député Marc Bernier montre combien le zonage, dans sa version actuelle, est totalement dépassé, en particulier s’agissant de la mobilisation des fonds publics dans la lutte contre les déserts médicaux.

Selon ce rapport, les critères retenus – je pense notamment à la densité médicale et à l’activité des médecins généralistes, mesurée par le biais du montant de leurs honoraires – ne sont pas toujours pertinents parce qu’ils ne tiennent pas compte des écarts de temps de travail ni des modes d’exercice particuliers.

Ainsi, le montant des honoraires perçus par les médecins salariés à temps partiel ne donne pas une idée juste de la charge de travail de ces derniers. Le rapport précise également, avec raison, que « les critères de densité et d’activité sont également jugés insuffisants pour refléter fidèlement la capacité de l’offre de soins de premier recours à satisfaire la demande au sein d’un territoire. Des critères complémentaires devraient être pris en compte. »

Compte tenu de ces éléments, des besoins de nos concitoyens et de la situation des comptes publics et sociaux, nous considérons qu’il serait pertinent que la loi fixe les critères selon lesquels sont établis ces zonages, tout en prévoyant une consultation pour avis des agences régionales de santé, les ARS. Nous souhaitons voir figurer parmi les critères retenus l’éloignement des centres hospitaliers et la proportion de professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires.

M. Hervé Maurey. Ce qui ne « marche » pas, ce sont les mesures purement incitatives, comme des personnalités bien plus compétentes que moi l’ont constaté dans divers rapports. Il y a ainsi eu, voilà quelques années, le rapport de notre collègue Jean-Marc Juilhard, le rapport de Marc Bernier, député de l’UMP, à la suite de la mission présidée par Christian Paul, député socialiste, le rapport du Haut Conseil de l’assurance maladie, le rapport du Conseil national de l’Ordre…

M. Hervé Maurey. Nous proposons que, à partir de 2017, à l’issue de leur formation, les médecins soient tenus de s’installer pour une durée de trois ans dans un secteur sous-médicalisé.

Cette proposition fait suite à un certain nombre de constats qui ont déjà été rappelés, notamment par moi-même hier soir, à savoir que les mesures incitatives ne produiront pas plus d’effet demain qu’elles n’en ont produit jusqu’à présent.

Selon le rapport de Marc Bernier et de Christian Paul, l’un appartenant, je le rappelle, au groupe UMP et l’autre au groupe socialiste de l’Assemblée nationale – on ne peut donc pas taxer leur rapport de parti pris –, « il n’est pas possible de corriger les inégalités croissantes dans la répartition des professionnels de santé, notamment des médecins, par des mesures purement incitatives, […] sans que la liberté d’installation des médecins […] soit encadrée ».

Un rapport de mars 2007 de l’Académie nationale de médecine indiquait pour sa part : « Le choix de devenir médecin impose un engagement de service à l’égard des malades de notre pays. En outre, la formation de chaque étudiant en médecine représente pour la société une charge financière importante : plus de 200 000 euros. À l’exemple de ce qui existe pour certaines des plus grandes écoles, il ne serait donc pas anormal que chaque jeune médecin doive consacrer quelques années de son début d’activité au service de la nation. »

Je le répète, en particulier à l’intention de ceux d’entre vous qui êtes médecins, mes chers collègues, il s’agit là d’un rapport de l’Académie nationale de médecine ! Preuve que les médecins sont parfois lucides et qu’ils ne sont pas tous aveuglés par un corporatisme regrettable et préoccupant.

Mme Isabelle Pasquet. Dans le rapport d’information que nous avons cité lors de la défense de notre amendement précédent, il est précisé que l’accès aux soins peut être limité ou rendu difficile en raison de trois critères principaux.

Ces difficultés d’accès aux soins sont à la fois d’ordre géographique – elles sont alors mesurées en temps d’accès à un professionnel de santé–, d’ordre temporel, résultant de ruptures dans la permanence des soins et à d’importantes files d’attente, et d’ordre financier, parce que l’offre de soins aux tarifs opposables fait défaut.

Par cet amendement, nous tentons d’apporter une réponse à ces trois ordres de difficultés en précisant les règles relatives aux conditions normales d’accessibilité aux soins de premiers recours.

Selon nous, vouloir mettre en œuvre un concept aussi important que l’accès aux soins de premiers recours sans préciser dans la loi les conditions de cet accès est illusoire. Nous estimons que notre devoir est de faire vivre les droits que la loi définit.

Pour ce qui est des difficultés liées à l’implantation géographique, l’accessibilité doit se mesurer en termes de distance et de durée. Je vous le rappelle, le rapport de M. Bernier préconise un temps de trajet d’une durée maximale de trente minutes.

En ce qui concerne l’accessibilité en termes de temps d’attente, nous proposons que le décret tienne compte de l’exigence de consultation dans un délai raisonnable.

S’agissant des difficultés d’ordre financier, nous proposons que le décret prenne en compte le nombre de professionnels de santé libéraux autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.

L’adoption de notre amendement permettrait donc de répondre parfaitement aux enjeux mis en exergue dans ce rapport, lequel a d’ailleurs été adopté à l’unanimité. Notre amendement étant calqué sur ses préconisations, nous ne doutons pas qu’il connaîtra le même sort…

Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Le rapport d’information remis à l’Assemblée nationale, le 30 septembre dernier, par le député Marc Bernier et portant sur les conclusions des travaux de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, rapport adopté à l’unanimité, débute par le constat suivant : « Force est de constater que les Français ne sont pas égaux dans l’accès aux soins. Pire : si aucune mesure n’est prise à court terme, ces difficultés s’aggraveront, du fait de la pénurie de professionnels de santé qui résulte d’une gestion très restrictive du numerus clausus dans les années 1980 et 1990 ».

Nous approuvons ce constat et, comme vous l’aurez observé, chers collègues, nous avons tenté, par nos amendements, de prendre les mesures nécessaires pour y remédier, toujours en vain. Hélas ! Je vous renvoie notamment au refus des amendements que nous avons déposés pour garantir l’accès des patients à des tarifs opposables.

Le rapport évoqué précédemment, très complet, a mis en lumière une difficulté au sujet de l’appréciation des zonages d’aide financière.

Les critères retenus – je pense particulièrement à la densité des médecins généralistes et à leur activité, mesurée par leurs honoraires – ne sont pas toujours pertinents puisque, d’après le rapport, ils ne tiennent pas compte des écarts de temps de travail ni des modes d’exercice particuliers. Ainsi, le montant des honoraires perçus par les médecins salariés à temps partiel ne donne pas une idée juste de leur charge de travail.

Le rapport précise également, et à raison, que « les critères de densité et d’activité sont également jugés insuffisants pour refléter fidèlement la capacité de l’offre de soins de premier recours à satisfaire la demande au sein d’un territoire. Des critères complémentaires devraient être pris en compte ».

Compte tenu de la teneur de ce rapport, il nous a semblé pertinent de préciser, dans la loi, les critères selon lesquels sont établis ces zonages, tout en prévoyant une consultation pour avis des agences régionales de santé.

Tel est l’objet de cet amendement.

M. Hervé Maurey. L’incitation vaut toujours mieux que la contrainte.

Malheureusement, nous le savons très bien, car certains départements, tels celui de la Manche, se sont très tôt engagés dans de telles démarches, les mesures incitatives ne marchent pas.

Ce n’est pas moi qui l’affirme, ce sont des personnes bien plus compétentes et qualifiées que moi. Le sujet a suscité quantité de rapports, notamment celui de notre collègue Juilhard, ici présent. On peut également citer les rapports réalisés par les députés Marc Bernier et Christian Paul, respectivement membres de l’UMP et du parti socialiste, ou celui du Haut conseil de l’assurance maladie. Même l’Académie de médecine, en 2007, a dressé un constat similaire !

D'ailleurs, pour mettre tout à fait à l’aise nos collègues qui, comme moi, appartiennent à la majorité, j'ajouterai que le Président de la République, le 18 septembre 2007, déclarait : « En matière de démographie médicale, il faut au minimum s’inspirer des négociations entre l’assurance maladie et les infirmiers ».

Par ailleurs, madame la ministre, le système de bourses que vous proposez ne me semble pas égalitaire, puisque l’obligation de service public s’appliquerait uniquement à ceux qui ont besoin d’une allocation, en excluant donc complètement les étudiants issus des familles aisées. Ce système qui, sur le plan des principes, semble sympathique, se révèle en réalité tout à fait inégalitaire.

M. Jacky Le Menn. Cet amendement est directement inspiré d’une recommandation du rapport d’information présenté en octobre 2008 par M. Marc Bernier, au nom de la mission d’information de l’Assemblée nationale sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, présidée par M. Christian Paul ; ce rapport a été adopté à l’unanimité par nos collègues députés.

Notre amendement vise à attribuer des « mandats de santé publique » aux professionnels de santé.

Dans une optique de réduction des inégalités dans le domaine de la santé, il s’agit de confier à ces professionnels des missions de santé publique individualisées, tenant compte des besoins spécifiques de la population de chaque territoire de santé, tels qu’ils figurent dans le projet régional de santé. Cette dynamique conjugue tout à la fois une approche globale de la santé et une approche tenant compte des spécificités inhérentes au lieu d’exercice des professionnels.

Dans le cadre du contrat d’amélioration des pratiques en santé, ces mandats de santé publique pourraient ouvrir droit à une rémunération forfaitaire, plus adaptée que le paiement à l’acte, pour mobiliser les professionnels de santé autour des actions de santé publique.

Sur la forme, vous nous direz, madame la ministre, que le terme « mandat » ne vous plaît pas et que « forfait » ne vous convient guère plus ; vous soutiendrez également, sans doute, que les outils de contractualisation, dont l’objectif est de rémunérer les missions de santé publique, existent déjà sous la forme des contrats d’amélioration des pratiques en santé. Il n’en demeure pas moins que ces mandats pourraient jouer un rôle particulièrement important dans l’amélioration des actions de prévention et auraient une incidence sur le développement de certaines pathologies, comme l’obésité, les addictions, etc.